Антибиотики при панкреатите у взрослых

Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом

Для цитирования: Охлобыстин А.В. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом. РМЖ. 1999;6:5.

Острый панкреатит

Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы, проявляющееся болями в верхней половине живота и повышением уровня панкреатических ферментов в крови и моче, при котором клинические и гистологические изменения полностью разрешаются после прекращения действия этиологического фактора.
Схема 1. Признаки тяжелого течения острого панкреатита

Неблагоприятные ранние прогностические критерии

  • і 3 показателей шкалы Рэнсона
  • і 8 показателей шкалы APACHE-II

Признаки органной недостаточности:
Шок: систолическое АД < 90 мм рт.ст.
Легочная недостаточность: PaO2 < 60 мм рт.ст.
Почечная недостаточность: креатинин > 2 мг%
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта > 500 мл/сут

Главными целями терапии при остром панкреатите являются предотвращение системных осложнений заболевания, некроза поджелудочной железы и предупреждение инфицирования при развитии некроза.
Основными системными осложнениями острого панкреатита являются дыхательная и почечная недостаточности, гипотензия. Лечение системных осложнений в значительной степени основано на элиминации медиаторов воспаления, в частности активированных панкреатических ферментов:

  • Подавление панкреатической секреции ферментов (Н2 – блокаторы, ингибиторы протонной помпы, холиноблокаторы, глюкагон, кальцитонин, 5-фторурацил, соматостатин и его аналог октреотид).
  • Удаление медиаторов воспаления из кровообращения. Ингибиторы протеаз, (например, апротинин и габексат) не оказывают эффекта. Ожидается действенность новых препаратов, способных оказывать влияние на цитокины, лизосомальные гидролазы, активные соединения кислорода.
  • Перитонеальный лаваж.

Удаление камней общего желчного протока также позволяет сократить риск системных осложнений. Показано выполнение ЭРХПГ в первые 2-3 дня после госпитализации больного с билиарным панкреатитом и признаками билиарного сепсиса или органной недостаточности.
Таблица 1. Критерии тяжести острого панкреатита по Рэнсону

Алкогольный

Предотвратить возникновение некроза поджелудочной железы позволяет активная инфузионная терапия.
Инфицирование участков некроза связано с перемещением бактерий из толстой кишки. В 75% случаев возникает инфекция Escherichia coli, Klebsiella и других грамотрицательных бактерий, в 20% – Staphylococcus и Streptococcus sp. Эффективность антибиотиков для профилактики инфекции в настоящее время окончательно не установлена. Тем не менее рекомендуется использовать антибиотики у больных с некрозом поджелудочной железы с развившейся органной недостаточностью, у которых высок риск развития инфекции. В наибольшей степени проникают в ткань поджелудочной железы имипинем, офлоксацин и ципрофлоксацин.
Лечение больных острым панкреатитом должно быть дифференцированно в зависимости от тяжести течения заболевания (Схема 1 ). Наибольшее значение для оценки тяжести острого панкреатита имеют критерии Рэнсона ( Таблица 1) и APACHE-II (Схема 2 ).

Таблица 2. Шкала комы Глазго (GCS) Учитывается одно значение в каждой категории

Лечение острого панкреатита легкого течения

Течение острого панкреатита считается легким, если определяются благоприятные прогностические признаки и отсутствуют системные осложнения. Лечение заключается в проведении поддерживающей терапии. Необходимо осуществлять адекватную компенсацию потерь циркулирующей жидкости в результате рвоты и диафореза. Возникновение гиповолемии может привести к трансформации заболевания в некротизирующий панкреатит. Для купирования боли можно использовать наркотические анальгетики (меперидин 50 – 100 мг внутримышечно каждые 3 – 4 ч или гидроморфон), включая морфин. При развитии инфекции дыхательной системы, желчевыводящих или мочевых путей проводится соответствующая антибактериальная терапия. Прием пищи возобновляют на 3-7-й день пребывания в больнице после исчезновения резистентности живота, значительного стихания болей, при восстановлении перистальтических шумов и появлении у больного чувства голода. Желательно начинать с дробного приема пищи, состоящей прежде всего из углеводов, которые в меньшей степени, чем жиры и белки, стимулируют секрецию поджелудочной железы.

Медикаментозное лечение тяжелого панкреатита

У больных с тяжелым панкреатитом гораздо выше риск развития некротизирующего панкреатита, что можно установить посредством проведения КТ с введением контрастного вещества. При неблагоприятном прогнозе и появлении признаков органной недостаточности больного необходимо перевести в блок интенсивной терапии для совместного наблюдения бригадой гастроэнтерологов, пульмонологов, хирургов и рентгенологов.
Схема 2. Критерии тяжести острого панкреатита APACHE-II

А. Показатель острых оридиологических нарушений

Для поддержания нормального объема циркулирующей жидкости в первые несколько дней необходимо переливать 5-6 л жидкости, иногда – до 10 л. При тяжелом состоянии больного использование катетера Сван-Ганза позволяет оценить адекватность инфузионной терапии и избежать развития застойной сердечной недостаточности. Снижение уровня альбумина сыворотки крови ниже 2 г/л делает необходимым переливание коллоидных растворов. Оптимальное кровообращение в поджелудочной железе поддерживается при гемотокрите 30%, снижение этого показателя ниже 25% требует переливания эритроцитарной массы. Если, несмотря на проведение инфузионной терапии, сохраняется низкое АД, показано введение допамина. При остром панкреатите следует избегать применения сосудосуживающих препаратов.
B. Возрастной показатель

Возраст, лет

Нарушение функции почек, связанное с гиповолемией, устраняют интенсивной инфузионной терапией. Развитие острого тубулярного некроза требует проведения перитонеального диализа или гемодиализа.
Необходим мониторный контроль за уровнем насыщения крови кислородом, при снижении его (менее 70%) требуется определение артериальных газов. Если ингаляция кислорода не устраняет гипоксемию, выполняют интубацию трахеи и переводят больного на вспомогательную вентиляцию легких. Тяжелая одышка и прогрессирующая гипоксемия, возникшие у больного на 2-7-й день заболевания, могут свидетельствовать о развитии наиболее тяжелого осложнения острого панкреатита со стороны дыхательной системы – дыхательного дистресс-синдрома взрослых. В этом случае при рентгенологическом исследовании наблюдается появление инфильтратов в нескольких долях легких. Больному необходимо провести интубацию трахеи и начать вентиляцию легких с созданием положительного давления в конце выдоха.

C. Показатель хронических заболеваний

Если в анамнезе у больного имеются данные о тяжелых нарушениях функций внутренних органов или нарушениях иммунитета, его состояние оценивают следующим образом:
а) пациент, которому оперативное вмешательство не было выполнено или после экстренной операции, – 5 баллов;
б) пациент после проведения плановой операции – 2 балла.
Необходимы доказательства наличия нарушений функций внутренних органов или иммунодефицита до поступления в клинику согласно следующим критериям:
Печень: морфологически доказанный цирроз печени; верифицированная печеночная гипертензия, эпизоды кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанные с портальной гипертензией; предшествующие эпизоды печеночной недостаточности; энцефалопатии; комы.
Сердечно-сосудистая система: Стенокардия IV функционального класса согласно Нью-Йоркской классификации.
Дыхательная система: Хронические рестриктивные, обструктивные или сосудистые заболевания легких, приводящие к значительному ограничению физической нагрузки (например, невозможность подниматься по лестнице или обслуживать себя); доказанная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжелая легочная гипертензия (> 40 мм рт.ст.), зависимость от искусственной вентиляции легких.
Почки: Повторные процедуры гемодиализа в течение длительного времени.
Иммунодефицит: больному проводят терапию, снижающую сопротивляемость организма инфекциям (иммуносупрессивные препараты, химиотерапия, облучение, длительная терапия стероидами или высокие дозы), или у пациента имеется тяжелое заболевание, снижающее сопротивляемость организма инфекциям (например, лейкемия, лимфома, СПИД).

Показатель APACHE-II: сумма баллов A + B + C

Б. Возрастной показатель ___________________

В. Показатель хронических заболеваний ___________________

Итоговый показатель APACHE-II ___________________

Для купирования боли внутривенно вводят наркотические анальгетики (морфин и гидроморфин) каждые 2-3 ч.
Системные осложнения можно сократить проведением перитонеального лаважа в первые 2-3 дня после начала заболевания.
Инфицированный некроз развивается в первые 2 нед заболевания у 50% больных. Подтвердить это осложнение можно с помощью чрескожной аспирации содержимого некротического очага под контролем КТ или УЗИ с последующей окраской по Граму и бактериологическим исследованием. При обнаружении инфекции необходимо начать антибактериальную терапию и провести хирургическую санацию очага.
Больные с тяжелым панкреатитом могут быть не в состоянии принимать пищу до 3-6 нед. Это требует проведения полного парентерального питания. Не следует исключать из инфузионной терапии жировые эмульсии, если только уровень липидов сыворотки не превышает 500 мг%.

Хронический панкреатит

Хроническим считается панкреатит, при котором морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. Основными проявлениями хронического панкреатита являются постоянная боль в животе и постоянное снижение функции поджелудочной железы.
Терапия проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50 – 75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.

Купирование боли при хроническом панкреатите

Из всех симптомов хронического панкреатита сложнее всего устранить боль. Выраженность болей в животе у разных больных варьирует в значительной степени: от полного отсутствия до постоянной нестерпимой боли, которая приводит к частым госпитализациям и инвалидизации пациента.
Основные методы купирования боли при хроническом панкреатите:

* Подавление воспаления ткани поджелудочной железы

*Прекращение приема алкоголя

*Воздействие на иннервацию

  • медикаментозное (амитриптилин, доксепин)
  • чрескожная электрическая стимуляция нервов
  • оперативное (двустороннее пересечение внутренностных нервов, интраплевральная анальгезия, блокада чревного сплетения введением алкоголя, стероидов)

* Снижение интрапанкреатического давления

  • подавление секреции
    – омепразол, Н2 -блокаторы
    – панкреатические ферменты
    – соматостатин
  • устранение обструкции
    – стенты
    – удаление камней
    – хирургическое лечение

Боль при хроническом панкреатите имеет разнообразное происхождение: она может быть связана с нарушением оттока панкреатического сока, увеличением объема секреции поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением перипанкреатической клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов (желчных протоков, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим первым шагом при ведении такого пациента является тщательное обследование (ЭГДС, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, компьютерная томография, эндоскопическое ультразвуковое исследование), которое может выявить некоторые осложнения панкреатита, например, псевдокисты, стриктуры желчных протоков или заболевания, часто сочетающиеся с хроническим панкреатитом (Схема 3 ). После предварительного обследования следует назначить высокую дозу панкреатических ферментов в таблетированной форме в сочетании с Н2-блокатором или ингибитором протонной помпы. Следующим этапом является выбор между продолжительным приемом наркотических анальгетиков или инвазивным лечением. Большие перспективы имеет эндоскопическое лечение: сфинктеротомия, литотрипсия, установление стентов (при стриктуре главного панкреатического протока). Хирургическое лечение (латеральная панкреатикоеюностомия, резекция головки поджелудочной железы) у некоторых больных приносит стойкое облегчение боли, однако не менее чем у 20 – 40% пациентов не удается достичь положительного эффекта. Альтернативой резекции поджелудочной железы у больных с нормальным диаметром протоков является пересечение нервных стволов при торакоскопии.

Лечение внешнесекреторной панкреатической недостаточности

Выбор препарата для проведения заместительной терапии у больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы должен быть основан на следующих принципах:

  • Высокое содержание липазы в препарате – до 30 000 ЕД на 1 прием пищи (поскольку при экзокринной панкреатической недостаточности переваривание жиров нарушается в первую очередь).
  • Наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком (основные составляющие ферментных препаратов – липаза и трипсин быстро теряют активность в кислой среде: липаза при рН менее 4 ед., трипсин при рН менее 3 ед.; до попадания препарата в двенадцатиперстную кишку может разрушаться до 92% липазы).
  • Маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм).
  • Быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки.
  • Отсутствие желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции поджелудочной железы, что обычно нежелательно при обострении панкреатита; кроме того высокое содержание желчных кислот в кишечнике, которое создается при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею).

Способность препарата активироваться только в щелочной среде – очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов. Так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению защелачивания в двенадцатиперстной кишке. Эффективность ферментной терапии может быть повышена одновременным назначением антацидных или антисекреторных препаратов, но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Протеолитические ферменты растительного происхождения (например, из ананаса) сохраняют активность при гораздо более широком диапазоне рН, чем животные ферменты. Перспективным является использование кислотоустойчивых видов липаз, которые образуются в слизистой оболочке языка и желудка у человека и некоторых животных, а также грибками Aspergillus niger и Rhizopus arrhizus .
Суточная доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20000 – 40000 ЕД липазы. Обычно это соответствует приему 2 – 4 капсул препарата при основных приемах пищи и по 1 – 2 капсулы при приемах небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), снижение вздутия живота.
При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, E, K), а также группы B.
Лечение эндокринных нарушений при хроническом панкреатите аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения, однако, учитывая наклонность к гипогликемии и калорийную недостаточность этих больных, ограничение углеводов в пище нежелательно. Более того, следует соблюдать осторожность при назначении инсулина, поскольку сопутствующее поражение печени и продолжающееся употребление алкоголя повышают риск развития гипогликемии.

Схема 3. Тактика ведения больного острым панкреатитом [10]

Схема 4. Рекомендации AGA по лечению боли при хроническом панкреатите (1998) [8].

Схема 5. Теравпетьический алгоритм при лечении внешнесекреторной панкреатической недостаточности

1. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике // Клин. фарм. и тер. 1998;1:17-20.
2. Lankisch PG, Buchler V, Mossner J, Muller-Lissner S. A primer of pancreatitis // Springer 1997.
3. DiMagno EP. Patterns of human exocrine pancreatic secretion and fate of human pancreatic enzymes during aboral transit. In Lankisc h (Ed.) Pacreatic enzymes in health and disease, pp. 1-10, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.
4. DiMagno EP. Future aspects of enzyme replacement therapy. In Lankisch (Ed.) Pancreatic enzymes in health and disease, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991;209-14.
5. Diseases of the gut and pancreas. Misiewicz JJ, Pounder RE, Venables CW eds., Blackwell scientific publication, 1994;1.
6. Paris JC. A Multicentre Double-Blind Placebo-Controlled Study of the Effect of a Pancreatic Enzyme Fo (Pa nzytratЁ) 25 000) on Impaired Lipid In Adults with Chronic Pancreatitis //Drug Invest 1993;5 (4):229-37.
7. Roberts IM. Enzyme therapy for malabsorption in exocrine pancreatic insufficiency. Pancreas 1989;4:496-503.
8. American Gastroenterological A ssociation Medical Position Statement: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology 1998;115:763-4.
9. AGA Technical Review: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology 1998; 115:765-76.
10. Banks PA. Acute and chronic pancreatitis. In: Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management / [edited by] Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger-6th ed. W.B.Saunders company, 1998.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Современные возможности терапии хронического панкреатита

Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатит

Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатите морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. В настоящее время распространенность хронического панкреатита, по данным аутопсий, составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем — 0,3-0,4%, при этом за последние 40 лет заболеваемость выросла примерно в два раза, что связывают с тем, что население стало употреблять больше алкогольных напитков, а также с воздействием вредных факторов окружающей среды (см. диаграмму 1).

Диаграмма 1. Заболеваемость ХП в 1945—1985 гг. (Worning H., 1990)

В патогенезе хронического панкреатита важную роль играют несколько факторов. Одним из основных является обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышением содержания белка

в панкреатическом секрете, что приводит к возникновению белковых пробок и обструкции мелких протоков железы. Другим фактором, влияющим на патогенез алкогольного панкреатита, является изменение тонуса сфинктера Одди: его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации панкреатических ферментов.

Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов: A, D, E и K, что нечасто проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, нарушение толерантности в глюкозе наблюдается гораздо чаще. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или злоупотребление алкоголем. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

Приступ хронического панкреатита проявляется иррадиирующими в спину болями в верхней половине живота, развивающимися после приема пищи, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней. Нередко наблюдается тошнота, рвота, у 30–52% пациентов — снижение веса, у 16–33% — желтуха. Преходящая желтуха возникает вследствие отека железы при обострениях хронического панкреатита, постоянная — связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки поджелудочной железы. При разрывах протоков поджелудочной железы, на месте предыдущего некроза ткани происходит скопление секрета, что приводит к формированию псевдокист. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота. При длительном течении заболевания, при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции (полифекалия, жирный стул, похудание).

В течении хронического панкреатита можно выделить несколько стадий (Lankisch P.G., Moessner Y.), умение различать которые важно для правильного подбора терапии. Так, на первой стадии заболевания клиническая симптоматика отсутствует: в этот период характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ выявляются лишь при случайном обследовании.

На второй стадии возникают начальные проявления, характеризующиеся частыми эпизодами обострения ХП (которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит). Заболевание видоизменяется от повторных приступов боли в животе до постоянных умеренных болей и похудания. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Вторая стадия обычно продолжается на протяжении четырех—семи лет. Иногда заболевание быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ, и нарушается функция органа.

У больных на третьей стадии постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты могут стать зависимыми от анальгетиков, значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Появляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

Особенность панкреатита на четвертой стадии — это атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания, могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и аденокарцинома поджелудочной железы.

Терапия панкреатита проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.

Лечение приступа хронического панкреатита, а также острого панкреатита проводиться по аналогичной схеме. Обязательные компоненты терапии: внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, голодная диета (полное голодание до двух дней) и анальгезия (например, меперидин). Рекомендуется введение свежезамороженной плазмы или альбумина. Диуретики не показаны большинству больных: олигурия разрешается при исчезновении гиповолемии и нормализации перфузии почек. Для облегчения рвоты, купирования пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы может быть использована аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Коагулопатия, возникающая при панкреатите, обычно требует назначения гепарина, свежей плазмы. В последние годы при остром панкреатите показана эффективность антагониста тромбоцит-активирующего фактора лексипафанта (60–100 мг/сут), однако его действие при хроническом панкреатите еще нуждается в уточнении.

Читайте также:  Симптомы респираторных аллергозов

Применение ингибиторов протеолитических ферментов (например, апротинина, габексата) является спорным. Исследования показывают, что при остром панкреатите не наблюдается дефицита ингибиторов протеаз, кроме того, проведенные клинические исследования не выявили преимуществ этих препаратов по сравнению с плацебо. Однако существуют данные, что габексат, низкомолекулярный ингибитор трипсина, эффективно используется для профилактики развития острого панкреатита, связанного с ЭРХПГ.

Ингибиторы секреции поджелудочной железы: глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, вазопрессин, изопреналин, также было предложено применять для лечения острого панкреатита, однако их эффективность к настоящему времени не получила достаточного подтверждения. Препараты пищеварительных ферментов можно использовать для лечения как в разгар заболевания с целью подавления панкреатической секреции, так и в период выздоровления, когда пациент снова получает возможность принимать пищу орально.

При билиарном обструктивном панкреатите должна быть проведена своевременная эндоскопическая декомпрессия желчных путей. Выполняется папиллосфинктеротомия, дилатация или стентирование панкреатического протока. Хирургическое лечение обструктивного панкреатита, безусловно, является основным методом, в то же время целесообразность проведения вмешательства в первые сутки после развития тяжелого приступа должна быть признана спорной. После стихания остроты воспаления целесообразно проведение холецистэктомии.

Схему длительной терапии при хроническом панкреатите можно разделить на две основные части, в соответствии с ведущими клиническими синдромами (см. диаграмму 2).

Купирование хронического болевого синдрома у больных панкреатитом — крайне сложная задача. В первую очередь необходимо быть уверенным в отсутствии у больного осложнений, которые могут быть скорректированы хирургическим путем (таких, как псевдокисты, внутрипротоковая обструкция или компрессия соседних органов). Некоторое значение для снижения выраженности боли имеет питание — требуется проведение терапии витаминами, препаратами кальция при развитии мальдигестии. Принципиальное значение имеет прекращение приема алкоголя, что достоверно повышает выживаемость больных с тяжелым панкреатитом. Показаны анальгетики: парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты, трамадол. Современные исследования выявили, что при хроническом панкреатите эффективны лишь высокие дозы анальгетических препаратов: так, трамадол необходимо назначать по 800 мг/сут и выше, что в два раза превышает максимальную дозу. В западных странах гастроэнтерологи нередко используют наркотические препараты, что создает проблему развития зависимости у 10—30% больных. Большое значение имеет одновременное назначение вспомогательных препаратов, таких, как антидепрессанты, которые могут оказывать прямое противоболевое действие, способствуют купированию сопутствующей депрессии, а также потенцируют действие анальгетиков. Спазмолитики и холиноблокаторы нормализуют отток желчи и панкреатического сока (что снижает интрапанкреатическое давление) и являются необходимым компонентом терапии.

Часто ненаркотические анальгетики оказываются неэффективны, и встает вопрос о назначении опиатов, вплоть до морфина. Больному предписывается диета с ограничением жира и белка, прием антацидов (для уменьшения стимуляции поджелудочной железы).

Боль могут облегчить большие дозы панкреатических ферментов. Попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего — трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, снижение внутрипротокового давления и уменьшает боль. Традиционно для этой цели использовались порошок или таблетированные препараты панкреатина.

Если болевой синдром резистентен к терапии, при расширении главного протока более 8 мм, у 70–80% пациентов облегчение может принести латеральная панкреатоеюностомия. В случаях, когда панкреатический проток не расширен, показано проведение дистальной панкреатэктомии (при преимущественном поражении хвоста железы) или операция Уиппла (Whipple) (при поражении в основном головки железы). Альтернативой операции является чрезкожная денервация солнечного сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь в течение нескольких месяцев. Весьма перспективно эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).

Показаниями для заместительной терапии экзокринной панкреатической недостаточности являются исключительно клинические показатели: похудание, стеаторея, метеоризм. Классическая рекомендация, предусматривающая определение содержания жира в кале перед назначением лечения, в настоящее время потеряла свое значение из-за трудоемкости и низкой чувствительности данного метода. Для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют различные препараты экстрактов поджелудочной железы (см. таблицу 1).

При выборе препарата для заместительной терапии следует учитывать следующие показатели:

  • высокое содержание липазы в препарате — дозировка должна быть достаточно удобной для приема до 30 тыс. ед. липазы на один прием пищи;
  • наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком;
  • маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм);
  • быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки.

Способность препарата активироваться только в щелочной среде — очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов; так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению щелочной среды в двенадцатиперстной кишке. Это создает несколько проблем. Первая касается нарушения активации частиц ферментного препарата, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Вторая проблема заключается в том, что в кислой среде происходит преципитация желчных солей и нарушение эмульгации жира, что делает его малодоступным для расщепления липазой. Поэтому эффективность ферментной терапии (см. рисунок 1) может быть повышена благодаря одновременному назначению антацидов за 30 мин до и через 1 ч после еды или антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, омепразол), но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Возможно использование препаратов, содержащих протеолитические ферменты растительного происхождения, которые сохраняют активность в гораздо более кислой среде, чем животные.

Значительное снижение качества жизни больного панкреатитом связано с такой проблемой, о которой обычно забывают, как стойкое вздутие живота. Нередко вздутие не купируется даже при приведении заместительной терапии высокими дозами ферментов. В этом случае к проводимой терапии необходимо добавить адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества.

Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20–40 тыс. ед. липазы. Обычно пациенту назначают две—четыре капсулы препарата (по 20—25 тыс. ед. липазы) при основных приемах пищи и по одной-две капсуле (по 8—10 тыс. ед. липазы) или таблетки панкреатина при употреблении небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка веса, нормализация стула (менее трех раз в день), снижение вздутия живота.

Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватным назначением терапии больному (см. рисунок 2).

  • Неадекватная доза препарата (нередко для снижения стоимости курса лечения назначают более низкую дозу препарата).
  • Несоблюдение больным схемы терапии, снижение кратности приема.
  • Прием в неправильное время: до или после еды.
  • Стеаторея внепанкреатического происхождения (такие, как целиакия, лямблиоз и др.).
  • Нарушения моторики кишечника, в частности, у больных сахарным диабетом или после ваготомии.
  • Неверный выбор схемы лечения:
    • назначение обычных ферментов (не имеющих кислотозащитной оболочки) без ингибиторов желудочной секреции;
    • использование препаратов, которые из-за больших размеров гранул поступают в двенадцатиперстную кишку неодновременно с пищей.

    Побочные эффекты ферментной терапии (см. рисунок 3) обычно не носят тяжелого характера, наиболее известный опасный побочный эффект — развитие фиброзирующей колопатии — возникает при длительном приеме очень высоких доз ферментов в виде микротаблеток: более 50 тыс. ед. липолитической активности на 1 кг веса тела в сутки.

    • Болезненные ощущения в ротовой полости.
    • Раздражение кожи в перианальной области.
    • Дискомфорт в животе.
    • Гиперурикемия.
    • Аллергические реакции на свиной белок (в том числе у родственников больных c экзокринной панкреатической недостаточностью и медицинского персонала).
    • Нарушение всасывания фолиевой кислоты (образование комплексов).
    • Фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки.

    Таким образом, терапия хронического панкреатита должна проводиться дифференцированно, в зависимости от ведущего клинического синдрома и стадии заболевания. Заболевание, которое удается обнаружить на первой стадии, как правило, не требует медикаментозной коррекции, в этом случае обычно достаточно изменения образа жизни и диетотерапии. Лечение ХП на второй стадии включает назначение таблетированного панкреатина, антисекреторных препаратов и спазмолитиков. Третья стадия обычно требует использования всего арсенала средств, которые имеются у врача для купирования панкреатической боли: микрогранулы панкреатина, антисекреторные препараты, октреотид, спазмолитики, мощные анальгетики, психотропные препараты. На последней, четвертой, стадии лечение основывается, прежде всего, на использовании микрогранул панкреатина в высокой дозе с целью проведения заместительной терапии.

    По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

    А. В. Охлобыстин, кандидат медицинских наук
    Э. Р. Буклис, кандидат медицинских наук
    ММА им. И. М. Сеченова, Москва

    Новые возможности в противоболевой и заместительной терапии хронического панкреатита.

    Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

    – Мы возвращаемся к гастроэнтерологии, и сообщение сделает доктор медицинских наук, профессор Олег Самуилович Шифрин «Новые возможности в противоболевой и заместительной терапии хронического панкреатита».

    Олег Самуилович Шифрин, профессор, доктор медицинских наук:

    – Глубокоуважаемые коллеги, рабочей группой Российской гастроэнтерологической ассоциации были разработаны рекомендации по ведению пациентов с хроническим панкреатитом. Обратите внимание, красным цветом обозначены очень важные принципиальные положения, которые должен учитывать врач в ведении подобного рода пациентов. Это определение причины боли, абдоминальной боли при хроническом панкреатите и ее лечение. Вторым важным направлением выступает лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Вот эти вопросы и положены в основу моего сообщения.

    Итак, при дебюте хронического панкреатита абдоминальная боль занимает очень важное место, это кардинальный признак. Она встречается гораздо чаще, чем проявления внешнесекреторной недостаточности, симптомы панкреатогенного диабета, желтуха и прочее. Почти у 90% больных при различных формах панкреатита, независимо от этиологии, боль занимает центральное ведущее место при дебюте заболевания. При развернутой стадии заболевания на первый план может выступать внешнесекреторная недостаточность, и это важно учитывать.

    Клинический пример. К нам в клинику обратился мужчина 54 лет с жалобой на выраженные абдоминальные боли в верхних отделах живота полуопоясывающего характера, чаще возникающие где-то через 30-40 минут после еды, на выраженное мучительное вздутие живота и на появившуюся диарею (неоформленный стул где-то 2-3 раза в день). Следует отметить, что пациент в течение 2-3 десятков лет злоупотреблял алкоголем, выпивал где-то 2-3 бутылки крепких спиртных напитков в неделю, много курил. Индекс курильщика 240 баллов. Мы остановимся чуть позже на взаимодействии этих двух крайне важных панкреотоксических факторов: алкоголь и курение.

    Итак, в анализах мочи у пациента выявлялся 2-3-кратный уровень гиперамилазурии. Терапия дротаверином, блокаторами секреции, фесталом оказалась неэффективна.

    Какие вопросы следует поставить, берясь лечить данного пациента? Во-первых, следует уточнить диагноз: панкреатит ли это. Не секрет, что панкреатит, к сожалению, очень часто как недодиагностируется, так и гипердиагностируется. Далее, при подтверждении диагноза надо поставить вопрос: какой это панкреатит? Очень важно определить этиологию и морфологическую форму заболевания. Необходимо выявить, выделить основные клинические синдромы заболевания. И, наконец, при наличии абдоминальной боли, а у нашего пациента выраженная абдоминальная боль, следует установить ее характер. Это принципиально важно в дальнейшем при назначении оптимальной терапии.

    Следует сказать, что по Хайдельбергской классификации, так называемой классификации M-ANNHEIM, немецкие коллеги выделяют полиэтиологичную чаще всего причину развития панкреатита. То есть различные факторы сочетаются в разной пропорции, и очень редко мы сталкиваемся с моноэтиологичной формой заболевания.

    У нашего пациента четко (уже при расспросе его) выделяются два панкреотоксических фактора: это злоупотребление алкоголем и курение. При взаимодействии эти факторы взаимно усиливают друг друга, вызывают быстрое развитие и прогрессирование заболевания.

    При объективном статусе отмечалась болезненность в проекции поджелудочной железы, вздутие живота. В остальном каких-то выраженных изменений найдено не было. В анализах обращало внимание двукратное повышение уровня амилазы мочи. Обратите внимание, что, несмотря на явные проявления внешнесекреторной недостаточности, фекальная эластаза в пределах нормы.

    При компьютерной томографии обращает внимание неоднородная структура поджелудочной железы, но каких-то выраженных локальных изменений типа псевдокист выявлено не было.

    Говоря о причинах боли у пациента, следует выделить боль, связанную с собственно воспалением ткани поджелудочной железы, неважно преобладают ли процессы экссудации, когда воспалительный отек сдавливает нервные ганглии, или при преобладании в воспалительном субстрате альтеративных процессов, когда биологически активные вещества воздействуют на оболочку нервных ганглиев и разрушают ее. В этих случаях ведущее значение в генезе боли имеет собственно воспаление. Это боль типа А, на ней мы остановимся чуть позже.

    В случае же осложнений собственно воспаления ткани поджелудочной железы при развитии псевдокист, в которых агрессивный панкреатический сок воздействует на обнаженные нервные окончания, при сдавлении увеличенной вследствие воспаления головкой поджелудочной железы желчных протоков или 12-перстной кишки или вследствие сдавления вирсунгового протока участками фиброза, возникает боль В-типа.

    В чем же их отличие? Боль А-типа, то есть боль, вызванная собственно воспалением ткани поджелудочной железы, отличает относительно недлительная продолжительность, обычно где-то менее двух недель, длительные светлые промежутки по нескольку месяцев. И эффект наступает от консервативной терапии, неважно, будь то назначение нескольких таблеток парацетамола или госпитализация пациента в отделении интенсивной терапии с проведением комплекса мероприятий по лечению тяжелого обострения панкреатита. Но исцеление, улучшение состояния в данном случае приносит консервативная тактика, то есть такие пациенты находятся в ведении гастроэнтерологов и терапевтов.

    Боль В-типа. Клинически ее отличает длительный период обострения, обычно не менее двух месяцев, короткие светлые промежутки и эффект наступает или от хирургических, или эндоскопических методов лечения.

    Иной механизм абдоминальной боли при хроническом панкреатите. Уже на относительно ранних этапах заболевания уменьшается выработка поджелудочной железой (поджелудочная железа, напомню, весит где-то всего лишь 60-80 грамм) раствора бикарбоната. А здоровая поджелудочная железа производит в сутки полтора-два литра раствора бикарбоната. Вследствие уменьшения выработки раствора бикарбоната происходит ацидификация начальных отделов 12-перстной кишки, вследствие закисления среды в кишке инактивируются ферменты, возникают проявления экзокринной недостаточности. И все это сопровождается тяжелыми нарушениями моторики и развития метеоризма, которые подчас пациенты не могут отличить от чувства абдоминальной боли. Напомню, что у нашего пациента выраженный метеоризм, резко снижающий качество его жизни.

    Итак, какие основные направления лечения боли, консервативные направления? Я подчеркиваю, это лечение боли А-типа. Отказ от курения и употребления алкоголя при любой форме панкреатита, не обязательно при токсических формах, и при билиарном, и при наследственном, при любом панкреатите следует отказаться от дополнительных панкреотоксических факторов, удалить их. Первым этапом назначаются легкие анальгетики, далее могут назначаться «легкие» опиоиды типа трамадола, но это редко бывает, и еще реже в исключительных случаях при панкреатите, в отличие от рака поджелудочной железы, назначаются уже классические наркотические препараты. Это крайнее средство, каждый раз данный подход требует очень тщательного обсуждения и оценки всей глубины ситуации в отношении конкретного пациента. Трициклические антидепрессанты – так называемая лекарственная денервация поджелудочной железы – эффективный метод лечения абдоминальной боли А-типа.

    Вот обратите внимание, ингибиторы секреции, которые мы очень часто используем в лечении абдоминальной боли при хроническом панкреатите, а также сандостатин, не показывают свою эффективность при лечении болевого панкреатита при контролируемых исследованиях. Очевидно, это связано с тем, что в исследуемую группу попадают пациенты как с А-болью, так и с В-болью, то есть происходит смешение разных типов боли. И соответственно при обработке статистических данных не удается получить достоверных результатов. Хотя все мы, клиницисты, прекрасно знаем, что лечить абдоминальную боль мы начинаем, прежде всего, комбинацией ферментных препаратов и ингибиторов секреции.

    Итак, остановимся на ферментных препаратах. Классическими работами конца прошлого века было показано, что традиционные таблетки панкреатина обладают большей эффективностью в лечении абдоминальной боли А-типа при хроническом панкреатите, а также они достоверно снижают давление в протоках поджелудочной железы. В то же время капсулированные, микрогранулированные препараты панкреатина не уменьшают достоверно уровень абдоминальной боли А-типа и не уменьшают достоверно повышенное давление в протоковой системе панкреас.

    За неимением времени я не буду останавливаться на патогенезе действия таблетированных и микрогранулированных препаратов. Но суть в том, что таблетированные препараты в большей степени задействуют рилизинг-систему, механизм обратной связи, потому что панкреатин, который содержится в таблетках, протеазы начинают действовать раньше в начальных отделах 12-перстной кишки, где, собственно, и осуществляется механизм обратной связи, где функционирует рилизинг-система.

    Вернемся к нашему пациенту. Хронический панкреатит в стадии обострения, обусловленный токсическими факторами (алкоголь и курение), первая стадия по Кембриджской классификации. Синдром избыточного микробного роста в тонкой кишке. Экзогенно-конституциональное ожирение первой степени, это тоже нередко встречается при панкреатите. Не надо обязательно думать, что эти все пациенты должны быть обязательно крайне исхудавшими.

    Какие направления лечебной тактики? Мы убедили пациента, воздействовав, в том числе, и на его родственников, что ему полностью необходимо отказаться от алкоголя и курения. Пациенту проводилась дезинтоксикационная терапия в достаточном объеме. Мы назначили ему препарат мезим 20000 по две таблетки 3 раза в день до улучшения его состояния, в дальнейшем мы несколько уменьшили эту дозировку, и омепразол. Добавлю, что коротким курсом с учетом синдрома избыточного микробного роста было назначено также семидневное лечение рифаксимином, антибактериальным препаратом.

    В нашей клинике было проведено исследование, сравнивали анальгезирующее воздействие классических таблеток панкреатина мезима 10000 и капсулированного панкреатина в виде микросфер, содержащего такое же количество липазы – 10000 в одной капсуле. Отмечено, что мезим 10000 чаще эффективно уменьшал уровень боли и даже совсем ее прекращал, мезим 10000 реже вызывал развитие запоров и достаточно эффективно мезим 10000 снижал уровень метеоризма, часто беспокоящего наших пациентов. Таким образом, мезим 10000 и вновь появившийся где-то около года назад на рынке мезим 20000 позволяют эффективно купировать абдоминальную боль А-типа, и они обеспечивают при умеренно выраженной внешнесекреторной недостаточности ее эффективное нивелирование. Кроме того, следует отметить, что на фоне таблетированных препаратов панкреатина в виде мезима 10000 и мезима 20000 реже возникает такое осложнение ферментативной терапии как запоры.

    Еще раз вернемся к основным направлениям лечения хронического панкреатита. Помимо устранения токсических факторов мы должны назначать ферментные препараты в адекватной дозе, это при лечении абдоминальной боли, прежде всего, таблетированными препаратами. Если же абдоминальная боль сочетается с тяжелой степенью экзокринной недостаточности, присоединяются уже капсулированные препараты.

    Я хочу сказать, что вот сейчас на нашем рынке появляется новый препарат панкреатина – микротаблетки панкреатина заключенные в капсулы – пангрол препарат. Он будет представлен 10000-ми капсулами панкреатина по содержанию липазы и, соответственно, пангрол 25000 единиц, которые содержат липазу в 2,5 раза больше. Мы остановимся чуть позже более подробно на этом препарате.

    Кроме того, обязательно используются блокаторы протонной помпы. Здесь следует учитывать, что при наличии, скажем, билиарного панкреатита октреотид, который вызывает сгущение желчи, должен использоваться с осторожностью, но тем не менее он обладает хорошим антисекреторным воздействием в плане самой поджелудочной железы.

    При лечении спастических расстройств (они чаще всего имеют место при панкреатите) безусловно нужно использовать спазмолитики, лекарственные денервации поджелудочной железы, назначаем трициклические антидепрессанты. И обязательное лечение трофологической недостаточности, синдрома избыточного микробного роста, который очень часто сочетается с хроническим панкреатитом, и, наконец, антиоксидантная терапия.

    Каково преимущество препарата мезим 20000? Он содержит более эффективный ферментативный комплекс по сравнению с мезимом 10000, позволяет уменьшить количество таблеток, которое мы назначаем пациенту, а это очень важно, поскольку в данном случае у пациента повышается желание следовать указаниям врача. Пациенты не любят принимать большое количество таблеток, повышается комплаентность пациентов, настроенность их на лечение.

    Препарат пангрол представляет, как я уже сказал, капсулы наполненные минитаблетками. Каждая минитаблетка содержит 500 единиц липазы. Две формы выпуска – это капсулы 10000 единиц и капсулы 25000 единиц. Очень важно, что минитаблетки покрыты не только кишечнорастворимой оболочкой, устойчивой к воздействию кислого желудочного сока, но и функциональной мембраной. Вот эта функциональная мембрана, выполненная на основе дериватов метакриловой кислоты, позволяет выделяться препарату в тонкой кишке равномерно. То есть вы видите, проводилось сравнение, как выделяются ферменты, в частности липаза, из минитаблеток и из минимикросфер. Оказалось, что из минитаблеток ферменты выделяются более равномерно, что очень важно в отношении лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

    Кроме того, минитаблетки обеспечивают равномерное перемешивание с пищей, и происходит оптимальная активация ферментов в разных участках тонкого кишечника.

    Оказалось, что пангрол достоверно снижает стеаторею уже на 5 день лечения, причем у пациентов с тяжелой формой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

    Очень важно, что на фоне терапии у большинства пациентов к шестому месяцу лечения нормализуется масса тела, нормализуется уровень сывороточного альбумина.

    И заключить свое выступление я хотел тем, что, несмотря на то, что появились новые современные препараты в лечении хронических панкреатитов, в частности ферментативные препараты, работа гастроэнтеролога, работа терапевта не стала менее трудной. Но то, что появились новые эффективные препараты, позволяет сделать ее более эффективной, то есть помочь большему количеству наших пациентов.

    Как и когда нужно применять антибиотики при панкреатите?

    Fact-checked

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Воспаление поджелудочной железы – это не только неприятное, но и довольно опасное явление, которое при отсутствии лечения или при неадекватной терапии способно даже лишить человека жизни. Как и в случае любого воспаления при панкреатите существует большой риск присоединения бактериальной инфекции, что обуславливает тяжелое течение болезни у каждого пятого пациента. Когда в дело вступает бактериальная инфекция купировать воспаление при помощи НПВС, ферментных препаратов и щадящего режима питания, разгружающих поджелудочную железу, практически невозможно. Ослабленный болезнью организм вряд ли сам сможет бороться со столь сильным, активно размножающимся врагом, а значит, нужны специальные препараты – антибиотики, которые и обеспечат противомикробное действие. Но антибиотики при панкреатите врачи предпочитают применять крайне осторожно, ведь это небезопасные лекарства, которые могут вызвать дополнительные проблемы.

    Лечение панкреатита антибиотиками

    Панкреатит – это болезнь любителей спиртного и почитателей блюд с выраженным вкусом (острая, соленая, жареная пища, использование пищевых добавок и сильных приправ). Конечно, сюда можно отнести и людей с лишним весом, и пациентов с хроническими инфекционными патологиями, и тех, кто слишком увлекается приемом лекарственных препаратов. Но все же две первые группы людей – это основная часть больных панкреатитом, причем более 90% пациентов с острой формой болезни – алкоголики и люди, злоупотребляющие спиртным. Таким образом, можно сказать, что наши вредные привычки превращаются в тяжелые заболевания по нашей же вине.

    Острый воспалительный процесс в поджелудочной железе всегда сопровождается нарушением работы органа. Поэтому лечение панкреатита в первую очередь нацелено на то, чтобы не страдал процесс пищеварения. Ведь эффективность переваривания белков, жиров и углеводов напрямую зависит от выполнения поджелудочной железой своих функций.

    Нагружая больной орган, т.е. употребляя тяжелую для переваривания пищи, требующую выработки большего количества панкреатического сока, можно лишь усугубить ситуацию (то же самое касается и алкоголя, стимулирующего выработку пищеварительного секрета). Ведь воспаление всегда ассоциируется с застойными явлениями, и выработка агрессивных ферментов, вызовет еще большее раздражение слизистых органа. Чтобы это предотвратить, больным назначают ферментные препараты («Панкреатин», «Мезим», «Креон», «Фестал» и др.) и низкокалорийную диету с ограничением жирной и углеводсодержащей пищи.

    Это основа, на которой базируется лечение поджелудочной железы. Но далеко не всегда удается ограничиться лишь этой частью терапии. Острая форма болезни не обходится без постоянного сильного болевого синдрома, купировать который врачи стараются при помощи спазмолитиков («Но-шпа», «Дротаверин», «Спазмил», «Спазмолгон и др.). Если спазмолитики не помогают, в схему лечения включают сильные обезболивающие средства («Темпалгин», «Кетанол», «Кетанов», «Кеторал» и т.д.).

    Увы, даже сильные анальгетики не всегда способны помочь человеку с острым панкреатитом, особенно если болезнь дала осложнения. А осложнения в большинстве случаев объясняются распространением воспаления на другие органы и присоединением бактериальной инфекции. Вот тут как раз антибиотики при панкреатите и сыграют решающую роль в спасении жизни пациента.

    Неужели все так страшно? Да, опасность существует и она вполне реальна. Воспалительная реакция всегда сопровождается выделением экссудата в значительных количествах (именно ним можно объяснить отек воспаленных органов). А сам экссудат считается питательной средой для бактерий, которые попав туда, начинают активное размножение, которое является смыслом их жизни.

    Часть экссудата выходит на поверхность воспаленного органа (в нашем случае поджелудочной железы) и попадает на близлежащие органы пищеварения и в брюшную полость. Если в воспалительную жидкость попадет хотя бы даже один микроб, через время их станет столько, что воспаление начнется уже в брюшной полости (перитонит), а это патология с высоким уровнем летальности.

    Но иногда, панкреатит изначально вызывается бактериальной инфекцией. Такое бывает довольно часто, и причиной всему становится в большинстве случаев холецистит и желчнокаменная болезнь. Мало того, что поджелудочная железа и желчный пузырь находятся в непосредственной близости друг от друга, а значит, воспаление с одного органа может легко перейти на другой. Так эти органы имеют к тому же общий проток, по которому желчь и панкреатический сок поступают в двенадцатиперстную кишку.

    Нарушение нормального оттока желчи вследствие воспаления или желчнокаменной болезни приводит к застойным явлениям в желчном пузыре, требующим применения антибиотиков, а зачастую и хирургического лечения. Вместе с желчью патогенные бактерии могут забрасываться и в поджелудочную железу, вызывая воспаление органа. Это объясняет тот факт, что панкреатит довольно часто развивается на фоне холецистита и наоборот.

    А поскольку инфекционный фактор в обоих случаях одного и того же вида, то антибиотики при панкреатите и холецистите назначают одинаковые. Чаще всего это защищенные пенициллины, цефалоспорины и макролиды, реже – тетрациклины и другие виды антибиотиков преимущественно широкого спектра действия.

    В некоторых случаях приходится последовательно назначать по 2 и 3 вида антибактериальных препаратов, если лечение первым антибиотиком окажется неэффективным. Причиной такой неудачи чаще всего становится антибиотикорезистентность бактерий, которая с каждым годом становится все большей проблемой. Даже микроскопические организмы борются за выживание посредством мутаций и выработки новых свойств, помогающих им терять чувствительность к антибиотикам. А не зная врага (бактерию) в лицо, трудно сказать, какой антибактериальный препарат способен с ним справиться.

    Логичнее всего было бы сразу провести анализ на возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Но методика мгновенного определения вида бактерии и ее свойств еще не разработана, а привычный анализ требует довольно продолжительного времени, которого в острой, тяжелой ситуации не так уж и много. Когда речь идет о жизни человека, до получения результатов лабораторных исследований его лечат антибиотиками широкого спектра действия, с которыми шанс повлиять на возбудителя болезни больше, чем в случае узконаправленных препаратов. К тому же зачастую имеет место комплексное воздействие не одного, а нескольких видов возбудителей воспаления.

    С хроническим течением панкреатита все немного иначе. Обычно это воспаление не бактериального плана, а значит, лечить его антибиотикам не имеет смысла. Но хроническое течение всегда протекает с рецидивами, причиной которой может стать как употребление «запрещенной» пищи, так и активация условно-патогенной микрофлоры, которая до поры до времени таится даже внутри здорового организма.

    Длительная болезнь – это удар по иммунной системе, поэтому хронические патологии всегда приводят к снижению иммунитета. А это как раз те условия, которые необходимы условно-патогенным микроорганизмам, чтобы начать активные действия и стать болезнетворными, ведь чем больше бактерий, тем больше в организме накапливается токсических продуктов их жизнедеятельности, которые провоцируют воспалительные процессы и интоксикацию организма.

    Таким образом, антибиотики при хроническом панкреатите также могут быть назначены, если есть подозрение на бактериальный характер обострения. Например, человек обращается в больницу с жалобами на боль и тяжесть в области поджелудочной железы, но при этом он без срывов придерживался диеты, не злоупотреблял спиртным, не переедал, вел здоровый образ жизни. В этом случае причиной обострения панкреатита с большой вероятностью можно считать активизацию условно-патогенных бактерий либо проникновение в орган болезнетворных микробов.

    По лимфатической системе бактериальный фактор, локализующийся даже в одном органе или его участке, способен распространяться по всему организму, а это еще один факт, говорящий в пользу антибиотикотерапии бактериального панкреатита любой формы.

    После применения антибиотиков, боли и воспаление спадают уже буквально в течение ближайших 2-3 дней, но это вовсе не значит, что панкреатит вылечен. Избавиться от этой болезни не так просто. В большинстве случаев после острой фазы наступает хроническая, характеризующаяся периодами ремиссии и обострения. В любом случае тяжелый удар по поджелудочной железе, которым и является острый панкреатит, не проходит бесследно, поэтому врачи после выписки из больницы рекомендуют придерживаться диеты и всегда иметь при себе ферментные препараты.

    Медикаментозный панкреатит

    Медикаментозный панкреатит – воспаление поджелудочной железы, вызванное применением определенных лекарственных средств. Его причиной может быть использование фармакопрепаратов различных групп: стероидов, антибиотиков, ингибиторов протонной помпы, гипотензивных, статинов и других. Основные симптомы – боль и диспепсические явления. В диагностике важна детальная оценка данных анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования: УЗИ поджелудочной железы, КТ, МРТ органов брюшной полости. Лечение заключается в отмене препарата, ставшего причиной заболевания, обезболивании, дезинтоксикации, подавлении панкреатической ферментативной активности.

    Медикаментозный панкреатит

    Общие сведения

    Медикаментозный панкреатит – относительно редкая нозологическая форма, ее частота составляет около 3% всех случаев острых панкреатитов. Несколько чаще данное заболевание встречается у представителей групп риска: пациентов детского возраста и ВИЧ-инфицированных. Несмотря на то, что первый случай медикаментозного панкреатита был описан еще в 1950-х годах, проблема не утрачивает актуальность. С каждым годом расширяется список фармакологических препаратов, которые могут спровоцировать поражение поджелудочной железы. При этом довольно затруднительно оценить способность лекарственного средства вызвать медикаментозный панкреатит: у одних препаратов имеется достаточная доказательная база, у других – лишь единичные сведения, базирующиеся на мнении клинициста об отсутствии другой этиологии заболевания.

    С накоплением доказательной базы была разработана классификация лекарственных препаратов по их способности вызывать поражение поджелудочной железы. Данная классификация учитывает 4 критерия: панкреатит развился в период лечения данным лекарственным средством; нет доказательств влияния других вероятных этиологических факторов; симптомы заболевания исчезли после отмены препарата; при повторном его назначении патология рецидивировала.

    Медикаментозный панкреатит

    Причины

    К лекарственным средствам, достоверно ассоциированным с развитием медикаментозного панкреатита, относятся следующие: антимикробные препараты (цефтриаксон, ампициллин, тетрациклин, рифампицин, эритромицин, изониазид, нитрофурантоин, метронидазол); противовирусные препараты, которые применяются для лечения ВИЧ (нелфинавир, диданозин); диуретики (хлортиазид, гидрохлортиазид, фуросемид); препараты, используемые в лечении заболеваний ЖКТ (ранитидин, циметидин, омепразол, октреотид), сердечно-сосудистой системы (каптоприл, эналаприл, амиодарон, лозартан); иммуносупрессанты/цитостатики (цитозин, арабинозид, ифосфамид, дексаметазон, паклитаксел, такролимус); другие часто назначаемые препараты (преднизолон, дексаметазон, кодеин, симвастатин, правастатин, парацитомол, эстрогены, эрготамин, даназол, индометацин).

    Патогенез медикаментозного панкреатита окончательно не изучен. Крайне редко заболевание развивается при явной передозировке препарата. Существуют теории иммуносупрессивного, осмотического, цитотоксического и метаболического воздействия лекарственных средств, тромбоза панкреатических кровеносных сосудов при применении определенных препаратов. В большинстве случаев медикаментозный панкреатит возникает вследствие идиосинкразии, которая подразумевает развитие побочных эффектов при использовании препарата в стандартных дозировках. Данный тип побочных реакций не зависит от дозировки и непредсказуем.

    Симптомы повреждения поджелудочной железы могут развиваться отсрочено, даже уже после отмены препарата, что связывают с накоплением токсических метаболитов. Некоторые лекарственные средства вызывают медикаментозный панкреатит даже спустя месяцы после отмены (например, пентамидин, азатиоприн), другие – даже после однократного приема.

    Симптомы медикаментозного панкреатита

    Медикаментозный панкреатит практически всегда острый, его течение может варьировать от легкого до крайне тяжелого. В большинстве случаев заболевание протекает как острый отечный панкреатит, в редких случаях развивается некротическая геморрагическая форма, при которой возможен летальный исход.

    Клиническая картина медикаментозного панкреатита напоминает таковую при типичном остром воспалении поджелудочной железы. Наиболее характерный симптом – боль в эпигастрии, подреберьях. Болевой синдром может иметь разную интенсивность – от умеренных ноющих ощущений до нестерпимой опоясывающей боли, при которой пациент занимает вынужденное положение (это характерно для некротической формы медикаментозного панкреатита). Также типичны диспепсические явления: тошнота, рвота, диарея. Возможно головокружение, выраженная общая слабость.

    Диагностика

    Диагностика медикаментозного панкреатита вызывает большие трудности. Это связано с тем, что очень многие лекарственные препараты могут вызывать повреждение поджелудочной железы, время между приемом препарата и развитием клинической картины существенно варьирует, а характерные именно для данного заболевания признаки, выявляемые при лабораторных и инструментальных методиках, отсутствуют. В диагностике очень важна консультация гастроэнтеролога, тщательный опрос пациента, настороженность врача в отношении данной патологии и выявление в анамнезе сведений о применении лекарственных средств, которые потенциально могут вызвать данную патологию.

    Очень важно исключение другой причины панкреатита, в первую очередь – алкогольного повреждения и желчнокаменной болезни. Однако на фоне воспаления поджелудочной железы любой этиологии при приеме препарата, индуцирующего лекарственное повреждение, вполне возможен медикаментозный панкреатит, но симптомы чаще всего связывают именно с «привычными» этиологическими факторами. При этом без отмены препарата течение заболевания становится тяжелым, резистентным к мощной терапии.

    К возможным биохимическим маркерам медикаментозного панкреатита относят уровень С-реактивного белка. При данной патологии СРБ повышается в значительно меньшей степени, чем при остром воспалении поджелудочной железы другой этиологии, поэтому у всех пациентов с панкреатитом неясного генеза с незначительно повышенным уровнем СРБ можно предположить медикаментозную этиологию заболевания. С целью исключения аутоиммунной причины определяют уровень IgG4, который должен быть в норме. В общем анализе крови при медикаментозном панкреатите выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ, в биохимических анализах крови – повышение амилазы крови, Г-ГТП, ЛДГ, возможно повышение глюкозы крови.

    Инструментальные методы исследования, которые проводятся при подозрении на медикаментозный панкреатит, выявляют воспаление поджелудочной железы, однако типичных именно для лекарственной этиологии признаков нет. УЗИ поджелудочной железы позволяет определить увеличение органа, изменение эхогенности паренхимы. Для детальной оценки состояния поджелудочной железы и соседних органов проводится КТ, МРТ, МСКТ органов брюшной полости.

    Лечение медикаментозного панкреатита

    Лечение пациентов с медикаментозным панкреатитом в зависимости от тяжести течения заболевания может проводиться в отделении гастроэнтерологии или интенсивной терапии. Обязательно назначается диета (в первые сутки полный голод с постепенным переходом на стол №5). Главное в лечении данного заболевания – отмена лекарственного средства, вызвавшего повреждение поджелудочной железы.

    Консервативная терапия заключается в применении обезболивающих препаратов, дезинтоксикации. С целью предупреждения инфекционных осложнений назначаются антибиотики. Также вводятся спазмолитические препараты, глюкозо-новокаиновая смесь, применяются антигистаминные препараты. Внутривенно капельно вводят инфузионные растворы с ингибиторами протеаз (апротинин).

    При геморрагической форме медикаментозного панкреатита с целью обезболивания вводят промедол. В случае массивной панкреатогенной токсемии применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции. При неэффективности консервативной терапии при некротическо-геморрагическом медикаментозном панкреатите проводят хирургическое лечение, которое заключается во вскрытии панкреатической капсулы, дренировании железы, удалении участков некротизированной паренхимы (некрэктомии). В редких случаях производят резекцию части поджелудочной железы или ее полное удаление.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз при медикаментозном панкреатите зависит от степени тяжести заболевания. В большинстве случаев патология протекает в доброкачественной форме и хорошо поддается терапии после отмены препарата. Однако при некротическо-геморрагической форме летальность высокая – около 70%. Очень важен контроль проводимой фармакотерапии в случае применения препаратов, потенциально опасных в плане повреждения поджелудочной железы.

    Специфической профилактики данного заболевания нет. Категорически запрещается самостоятельное применение лекарственных препаратов, особенно из тех групп, которые могут стать причиной медикаментозного панкреатита.

    Хронический панкреатит: тактика ведения пациента

    Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

    Хронический панкреатит: тактика ведения пациента

    Е.А. ГАЛОВА, к.м.н., ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Минздрава России, Нижний Новгород

    Представлены данные об актуальных вопросах терапии хронического панкреатита у взрослых. Особое внимание уделено применению ферментных препаратов в качестве заместительной и симптоматической терапии при хроническом панкреатите. Представлена краткая характеристика спазмолитиков, используемых для купирования абдоминальной боли при хроническом панкреатите.

    Термином «хронический панкреатит» (ХП) обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

    Следует отметить высокую и ежегодно возрастающую распространенность и заболеваемость данной патологией (C.Ю. Сереброва, 2008). Так, в индустриально развитых странах заболеваемость хроническим панкреатитом колеблется от 49,5 до 73,4 случая на 100 тыс. населения в год. В России распространенность хронического панкреатита составляет среди взрослого населения 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения (Н.С. Живаева и соавт., 2007; О.Н. Минушкин, 2007).

    Полиэтиологичность, патогенетическая неоднородность и прогрессирующий характер течения хронического панкреатита, сопровождающегося функциональной экзо-, эндокринной недостаточностью поджелудочной железы, развитием осложнений, определяют актуальность вопросов своевременной диагностики и адекватной терапии заболевания (рис. 1., табл. 1, 2) [1–4].

    Принципиально важным является выделение аутоиммунного панкреатита, развивающегося при иммунозависимых заболеваниях (первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, воспалительные заболевания кишечника, синдром Шегрена и др.) или являющегося самостоятельной формой болезни с селективным поражением ПЖ, терминального отдела холедоха и группы наследственных заболеваний, сопровождающихся поражением поджелудочной железы (муковисцидоз, наследственный панкреатит), характеризующихся ранней клинической манифестацией, быстрым прогрессированием и высоким риском развития рака ПЖ [5].

    Успех лечения больных хроническим панкреатитом напрямую зависит от своевременной диагностики заболевания, установления его этиологии и выявления осложнений, прогнозирования возможных исходов болезни, наличия (часто) или отсутствия сопутствующей патологии органов пищеварения, имитирующей и/или усугубляющей течение болезни.

    Терапия хронического панкреатита является комплексной, проводится на фоне создания условий для уменьшения (до минимума при обострении заболевания) функциональной активности поджелудочной железы (в т. ч. терапевтическими средствами); дробного, лечебного питания; заключается в оценке возможностей этиотропного и патогенетического купирования болевого синдрома, коррекции экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы; предотвращении рецидивирования болезни при сохраняющемся причинном факторе [6, 7].

    Доминирующим (до 90% случаев) и наиболее ярким проявлением хронического панкреатита является абдоминальный болевой синдром. Выраженность боли может варьировать от полного ее отсутствия до постоянной, нестерпимой боли, приводящей к частым госпитализациям и инвалидизации больного.

    Боли при хроническом панкреатите обусловлены многофакторными воздействиями: воспалением (паренхимы, капсулы и нервных окончаний), ишемией (при вовлечении в воспалительный процесс кровеносных сосудов), обструкцией протоков поджелудочной железы с развитием гипертензии, прогрессирующим фиброзом ПЖ со сдавлением нервных образований, внешне- и внутрипанкреатическими осложнениями и др. Универсальным патофизиологическим эквивалентом боли служит спазм гладких мышц стенки панкреатических и желчных протоков.

    Современные спазмолитические препараты представлены различными группами лекарственных средств, способных воздействовать на разные механизмы спастического сокращения гладкой мускулатуры органов пищеварения.

    По механизму действия выделяют миотропные спазмолитики, напрямую (неселективно) влияющие на биохимические процессы в гладкомышечных клетках (альверина цитрат, дротаверина гидрохлорид, папаверина гидрохлорид) либо избирательно (селективно) действующие на отдельные гладкомышечные органы (пинавериум бромид, мебеверина гидрохлорид), и нейротропные (блокаторы М-холинорецепторов) лекарственные средства, нарушающие передачу нервных импульсов в вегетативных ганглиях или окончаниях вегетативных нервов: неселективные (атропина сульфат, гиосцина бутилбромид) и селективные (пирензепин гидрохлорид).

    При выборе спазмолитического препарата следует помнить, что неселективные миотропные спазмолитики могут вызвать системные действия в виде сердцебиения, чувства жара, снижение артериального давления, а неселективные М-холиноблокаторы, наряду с анальгетическим, имеют ряд нежелательных эффектов в виде ухудшения зрения, сухости во рту, тахикардии, задержки мочи, слабости, нарушений двигательной функции желудочно-кишечного тракта (гипермоторную дискинезию и гипотонию сфинктерного аппарата), играющих значительную роль в формировании болевого синдрома и большинства диспепсических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры). Кроме того, необходимо помнить о противопоказаниях к назначению неселективных М-холиноблокаторов (тахиаритмии, глаукома, аденома предстательной железы и др.).

    Таким образом, при выборе спазмолитического средства предпочтение следует отдавать миотропным спазмолитикам селективного действия и селективным М-холиноблокаторам, обладающим способностью блокировать желудочную и панкреатическую секрецию, регулировать гастроинтестинальную моторику, снижать тонус сфинктера Одди и даже улучшать микроциркуляцию в ПЖ, однако нужно помнить об ограничении их применения в случае дуоденостаза.

    Алгоритм снятия болевого синдрома во многом определяется его интенсивностью и длительностью. Ведущим механизмом, поддерживающим болевые ощущения при торпидности к проводимому лечению и продолжительности боли, становится нарушение восприятия последней (процесс ноцицепции), значительная дезадаптация ноцицептивных структур центральной нервной системы и, как следствие, психопатологическая симптоматика [8, 9].

    Экспертами ВОЗ рекомендован пошаговый алгоритм снятия болевого синдрома при хроническом панкреатите с использованием блокаторов серотониновых рецепторов, психотропных средств, ненаркотических анальгетиков и опиодиов (табл. 3) [1].

    Установлено, что купирование болей особенно эффективно при сочетании инъекций блокаторов М-холинорецепторов и ненаркотических анальгетиков.

    В настоящее время наибольшего применения в лечения ХП с болевым синдромом нашли два, не имеющих существенных различий алгоритма, ориентирующих врача на выбор оперативной или консервативной терапии заболевания по результатам диагностических тестов. Первый из них рекомендован Американской гастроэнтерологической ассоциацией, второй разработан S.T. Amann и P.P. Toskes в университете Флориды [10, 11].

    Согласно обоим алгоритмам для усиления обезболивания целесообразно назначение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью в сочетании с антисекреторными средствами. Анальгетический эффект в данном случае обеспечивается посредством дуоденопанкреатического механизма «обратной связи» и обеспечения функционального покоя железы (рис. 2).

    Применение микрокапсулированных/микротаблетированных энтеросолюбильных препаратов панкреатина с высоким содержанием протеаз в терапии абдоминального болевого синдрома при хроническом панкреатите уже давно доказало свою высокую эффективность [17, 18]. Кроме того, установлена прямая зависимость между степенью уменьшения болевого синдрома и степенью подавления панкреатической секреции; дозой ферментного препарата и динамикой купирования болевого синдрома [19]. Анальгетический эффект микрокапсулированных/микротаблетированных ферментных препаратов обеспечивается не только сбалансированным составом, достаточной суммарной протеазной активностью, активностью трипсина/химотрипсина в ферментном препарате, но и высокой их ферментативной стабильностью, сохранением активности в кислом содержимом.

    Не менее значимым и трудным при хроническом панкреатите является лечение внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Коррекция экзокринных нарушений ПЖ осуществляется путем длительной (от многих месяцев до пожизненной) заместительной терапии ферментными препаратами (ФП) и должна проводится в комплексе с мероприятиями специфической нутритивной поддержки с включением антиоксидантных и витаминно-минеральных лекарственных средств [21].

    Основой большинства ферментных препаратов является амилаза, протеазы, липаза животного происхождения, содержащиеся в панкреатине из поджелудочной железы свиней. Липаза гидролизует нейтральный жир, амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды — крахмал, гликоген, но не участвует в переваривании растительных оболочек, протеазы, основным из которых является трипсин, расщепляют белки.

    Активность ферментных препаратов оценивают по активности липазы в стандартных международных единицах — Ед FIP (Federation International Pharmaceutical Unit) или в единицах Европейской фармакопеи — Ед Ph. Eur. (Pharmacopea of Europe). Липазная активность 1 мг сухого панкреатина колеблется от 17 до 40 и выше Ед FIP.

    Для обеспечения нормального процесса пищеварения необходимо создание в двенадцатиперстной кишке такого содержания ферментов, которое составляет 5–10% от выделяющихся при максимальной стимуляции поджелудочной железы у здоровых.

    При прогрессирующей недостаточности ацинарной ткани и развитии экзогенной недостаточности поджелудочной железы наиболее часто развивается недостаточность панкреатической липазы ввиду ее значительной (в сравнении с амилазой и протеазами) инактивации протеолитическим гидролизом, отсутствия возможности компенсирования липазой других органов (кишечника, слюнных желез) и быстрого разрушения в кислой среде.

    В настоящее время не подвергается сомнению необходимость назначения микротаблетированных (микрокапсулированных) ферментных препаратов вследствие их высокой специфической липазной активности, оптимальной сбалансированности по составу амилазы и протеаз, устойчивости к действию желудочного сока, быстрой эвакуации из желудка и смешивания с химусом, короткого времени растворения энтеросолюбильной оболочки в тонкой кишке и активного включения в процессы полостного пищеварения.

    Следует помнить о группах ферментных препаратов, противопоказанных и имеющих ограничения к использованию в лечении хронического панкреатита.

    Так, противопоказаны пищеварительные ферменты, в состав которых включены компоненты желчи. При сочетании хронического панкреатита с гиперкинетическим типом дисфункции желчного пузыря, дуоденогастральным рефлюксом, гипербилирубинемией и при наличии признаков кишечной непроходимости их назначение не оказывает терапевтического эффекта, а может приводить к ухудшению состояния больного.

    Целесообразно ограничивать применение энзимных средств, содержащих компоненты слизистой оболочки желудка, ввиду возможности стимулирования секреции поджелудочной железы.

    Ферментные препараты, содержащие гемицеллюлозу, создают оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в двенадцатиперстной и тощей кишках. Однако усиление моторики желудочно-кишечного тракта под действием гемицеллюлозы свидетельствует о нецелесообразности использования ферментных средств, ее содержащих, при сопутствующей гиперкинетической дисфункции желчного пузыря, дуоденогастральном/гастроэзофагеальном рефлюксах, признаках кишечной непроходимости и у пациентов со склонностью к учащенному стулу в силу возможности развития диареи.

    Выбор ферментного препарата следует осуществлять, ориентируясь на его сигнатурную липазную активность, исходя из клинической картины заболевания и данных лабораторных методов обследования, позволяющих установить уровень экскреции жира с калом. В настоящее время широкое распространение получил эластазный тест (по показателю эластазы-1 в кале). Так, нормальное (более 200 мкг/г) содержание последней свидетельствует о целесообразности применения на старте терапии 50 тыс. Ед, умеренная недостаточность (100–200 мкг/г) – до 100 тыс. Ед, выраженная недостаточность – до 150 тыс. Ед липазы в сутки.

    Критерием эффективности заместительной терапии является уменьшение выраженности диспептического синдрома, в т. ч. купирование диареи и стабилизация массы тела.

    Длительность назначения ферментных препаратов при обострении хронического панкреатита составляет, как правило, не менее 5 нед., а полную ремиссию заболевания удается достичь не ранее чем через 6–12 мес.

    Недостаточная эффективность заместительной терапии или ее отсутствие может быть обусловлено рядом причин, которые следует выявить и по возможности устранить.

    Правильный выбор ферментного препарата, грамотный подбор стартовой дозы, своевременный прием лекарства и достаточная его кратность (во время каждого приема пищи) с регулярной врачебной оценкой комплаентности способствуют предупреждению недостаточной эффективности лечения вследствие неадекватного назначения (низкая доза или неправильный выбор) или несоблюдения больным схемы приема энзимного средства.

    Своевременное выявление сопутствующих состояний/заболеваний, сопровождающихся внепанкреатической стеатореей (целиакия, лямблиоз, синдром избыточного бактериального роста) с последующей их коррекцией (аглютеновая диета, дегельминтизация, санация кишечника антисептиками и антибактериальными средствами), также способствует повышению эффективности заместительной терапии при хроническом панкреатите.

    Комбинирование ферментных лекарственных средств с антисекреторными препаратами (ингибиторы протонной помпы) позволяет избежать отсутствия эффективности заместительной энзимотерапии терапии в случае ацидификации двенадцатиперстной кишки (гастринома, выраженное снижение секреции желчи и панкреатических бикарбонатов).

    Таким образом, при лечении хронического панкреатита следует руководствоваться имеющимися накопленными научными знаниями. Терапевтический подход должен осуществляться индивидуально с учетом выраженности болевого абдоминального синдрома, степени экзокринной, трофологической недостаточности и эндокринных расстройств. Своевременное и адекватное назначение терапии и выполнение больным предписанных врачом рекомендаций во многом определят прогноз течения и исход заболевания.

    СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: МЕДпресс-информ, 2011. – 864 с.: ил.
    2. Циммерман, Я.С. Хронический холецистит и хронический панкреатит (Очерки клинической гастроэнтерологии). Выпуск второй. – Пермь: Перм. гос. мед. Академия, 2001. – 252 с.
    3. Винокурова, Л.В. Клинико-патогенетические механизмы развития внешне- и внутрисекреторной недостаточности при хроническом панкреатите: автореф. дис. … докт. мед. наук. Москва: 2009., 42 с.
    4. Токарева, Е.В. Сравнительная оценка тяжести течения, состояние экскреторной функции поджелудочной железы и микробиоценоза кишечника у больных хроническим панкреатитом различной этиологии: автореф. дис. … канд. мед. наук. Пермь: 2011., 27 с.
    5. Chari, S.T. Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the Mayo Clinic experience / S.T. Chari, T.C. Smyrk, M.J. Levy [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2006. – №4. – р. 1010-1016.
    6. Маев, И.В. Хронический панкреатит: Алгоритм диагностики и лечебной тактики / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, А.А. Самсонов, Ю.А. Кучерявый. Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. – 37с.
    7. Шифрин, О.С. Особенности лечебной тактики у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения различной этиологии: автореф. дис. … докт. мед. наук. Москва: 2008., 44 с.
    8. Пахомова, И.Г. Клинико-психосоматические особенности и качество жизни больных рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающегося с гипертонической болезнью: автореф. дис. … канд.мед.наук. Спб., 2003.
    9. Успенский, Ю.П. Синдром абдоминальной боли в гастроэнтерологической практике (анализ проблемы) / Ю.П. Успенский, И.Г. Пахомова // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатологии. – 2007. – №5. – с. 21-31.
    10. AGA Technical Review: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis // Gastroenterology. – 1998. – №115. – р. 765-776.
    11. Охлобыстин, А.В. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом / А.В. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин // Consilium medicum. – 2000. – Т.2, №7. – с. 279 – 286.
    12. Калинин, А.В. Лечение хронического панкреатита ферментными препаратами / А.В. Калинин, Е.А. Джанашия // Consilium medicum. – 2005. – Т.7., N 6. – С. 448-451.
    13. Кучерявый, Ю.А. Пациент с хроническим панкреатитом: ошибки ведения, возможные причины и пути решения / Ю.А. Кучерявый // Consilium medicum. – 2011. – N 1. – С. 46-51.
    14. Ihse, I. Feedback regulation of pancreatic enzyme secretion by intestinal trypsin in man / I.Ihse, P.Lilja, I.Lundquist // Digestion. – 1977; 15: 303.
    15. Slaff, J.I. Protease-specific suppression of pancreatic exocrine secretion / J.I.Slaff, D.Jacobson, C.R. Tillman [et al.] // Gastroenterology. – 1984; 87: 44.
    16. Isakson, G. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis / G.Isakson, I.Ihse // Dig Dis Sci. – 1983; 28: 97 – 102.
    17. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. Т.2. Болезни кишечника и поджелудочной железы. Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. М.: ГТУВ МО РФ, 2000; 325 с.
    18. Краткое руководство по гастроэнтерологии. Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М.: ООО «Изд.дом «М-Вести», 2001.
    19. Ивашкин, В.Т. Эффективность микрокапсулированных ферментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, при хроническом панкреатите / В.Т. Ивашкин, А.В. Охлобыстин, Н. Баярмаа // Клин. персективы гастроэнтерол. гепатол. – 2001. – № 5. – С. 15 – 19.
    20. Хвостова, Т.С. Сравнительная биохимическая характеристика патентованных препаратов ферментозаместительной терапии в астроэнтерологии: дис….канд.мед.наук: 03.00.04 / Хвостова Татьяна Станиславовна. – Краснодар, 2003. – 137 с.
    21. Строкова, О.А. Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ульяновск: 2009., 18 с.

    Как лечить воспаление поджелудочной железы

    Как лечить воспаление поджелудочной железы

    Панкреатит может возникать как патологическая реакция организма на неправильное питание, осложнение системных заболеваний или холецистита. Хронический процесс развивается бессимптомно, острый чреват некрозом и опасен для жизни.

    Причины панкреатита

    Факторы, которые провоцируют начало воспалительного процесса и стойкое нарушение ферментативной функции поджелудочной:

    пороки строения пищеварительной системы;

    дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря;

    инфекционные и воспалительные заболевания органов ЖКТ;

    интоксикации химическими веществами;

    механические травмы органов брюшной полости в результате сдавливания, ударов, падений;

    длительный прием лекарственных средств: антибиотиков, глюкокортикостероидов.

    Повлиять на здоровье поджелудочной железы может проживание в экологически неблагополучных регионах, погрешности в питании. Риск панкреатита увеличивает употребление алкоголя, рафинированной, жирной пищи, жареных блюд, консервированных, копченых продуктов, переедание.

    Формы патологии

    Выделяют несколько форм течения воспаления поджелудочной. Страдать ими могут люди любого возраста: дети, взрослые и пожилые.

    Острый панкреатит. Развивается в течение нескольких часов, обычно после приема большого количества пищи. У больных появляется резкая тошнота с рвотой, возникает боль в верхней части живота, сопровождаемая диареей, вздутием и отрыжкой. Вероятна сильная лихорадка: проливной пот, высокая температура тела, слабость. При деструктивном процессе возникают абсцессы и очаги некроза, требующие немедленного хирургического вмешательства.

    Реактивный интерстициальный панкреатит является разновидностью острой формы воспаления, более характерен для детского возраста. Проявляется высокой тревожности температурой с резкими болями в животе, сопровождается отеком железы и выбросом фермента трипсина, который разрушает ее ткани. Этот процесс обратим в отличие от некротизирующего, но также требует срочного врачебного вмешательства.

    Хронический панкреатит. Может не давать о себе знать в течение десятков лет, а период ремиссии бессимптомен. При обострениях провляется резкой диспепсией, болями в животе, снижением аппетита, общей интоксикацией, лихорадкой. Часто сопровождается хроническим холециститом или гастритом, требует регулярной поддерживающей терапии, коррекции образа жизни.

    Панкреатит вызывает нарушения в работе печени, желудочно-кишечного тракта, сосудистой системы, почек. В большинстве случаев воспалительный процесс не влияет на эндокринные функции железы и не связан с развитием сахарного диабета.

    Методы диагностики панкреатита

    У большинства больных поводом к обращению в клинику становятся регулярные боли в животе, нарушение аппетита, тяжесть в желудке и другие явные признаки патологии. Хроническое воспаление может быть обнаружено случайно при диспансеризации. Методы диагностики панкреатита:

    Биохимический анализ крови. Классические признаки неполадок со здоровьем: высокая СОЭ, лейкоцитоз. При панкреатите повышается уровень трипсина, амилазы и липазы.

    Исследование проб мочи и кала. В них обнаруживают повышение амилазы, изменение уровня других ферментов. Копрограмма показывает наличие непереваренных остатков пищи.

    УЗИ органов брюшной полости. Информативный метод, определяющий изменение размеров и структуры поджелудочной железы, сопутствующее воспаление близлежащих желчных путей и печени.

    МРТ. Назначается для дифференциальной диагностики панкреатита в сложных или спорных случаях, при тяжелом течении процесса.

    Препараты, применяемые в лечении панкреатита

    При острых формах заболевания терапию проводят в госпитальных условиях. Хронический процесс лечат амбулаторно, при обострениях назначая посещение дневного стационара. Применяют медикаменты, устраняющие основные симптомы и восстанавливающие ферментативные функции пораженного органа.

    Спазмолитики. Их назначают при острой форме для расслабления гладких мышц протоков и удаления застоев панкреатического сока. Популярные средства: Дротаверин, Спазган, Спазмалгон, Папаверин, Бускопан, Баралгетас. При необходимости их действие дополняют анальгетиками, нестероидными противовоспалительными средствами. Курс продолжают до полного устранения болевого синдрома.

    Антихолинергические препараты: уменьшают выделение сока железы, снижая нагрузку на орган и побуждая к купированию воспалительного процесса. Применяют Платифиллин и Атропин.

    Антацидные средства. Уменьшают содержание соляной кислоты в желудочном соке, рефлекторно снижая выделение панкреатического сока и общую нагрузку на органы ЖКТ. Используют Маалокс, Гастал, Секрепат, Алмагель, Фосфалюгель и другие препараты.

    Ингибиторы протонной помпы. Эти средства снижают синтез соляной кислоты функциональными клетками слизистой желудка, предотвращая избыточную кислотность. Применяют Пантопразол, Омепразол, Рабепразол, Нольпазу. Кроме таблетированных форм при остром процессе назначают также инъекции этих препаратов. Курс помогает железе отдохнуть и восстановиться, уменьшая агрессию ферментов.

    Ингибиторы протеолитических ферментов. Они способствуют уменьшению отека тканей и защищают железу от повреждающего воздействия ферментов. Популярные препараты: Гордокс, Контрикал.

    Гипоталамические гормоны Октреотид и Октрестатин, снижающие выработку всех ферментов поджелудочной, желудка и кишечника. Необходимы при остром панкреатите для уменьшения общей нагрузки на пораженный орган. Средства вводятся инъекционно курсом до 5 дней.

    Симптоматические препараты: для устранения рвоты, восполнения водно-солевого дефицита: Церукал, Мосид, Регидрон.

    При воспалении, вызванном инфекционными агентами, применяют антибиотики: Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Аугментин, Метронидазол и другие.

    Курсы медикаментозных средств при панкреатите обычно короткие, длятся не более 5 суток. При хронической форме болезни для профилактики обострений и улучшения пищеварения больным назначают ферментативные средства: Мезим, Панкреатин, Креон, Эрмиталь. Их рекомендуют применять длительно: до 6–8 месяцев подряд.

    Лекарственную терапию дополняют диетой. Пищу готовят без обжарки, с минимальным содержанием животных жиров, сахара, соли и специй. В рацион включают свежие, тушеные овощи, некислые фрукты, отварное мясо, молочные продукты.

    Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Ссылка на основную публикацию