Причины и патогенез феохромоцитомы

Публикации в СМИ

Феохромоцитома xe “Феохромоцитома” — доброкачественная или злокачественная опухоль, происходящая из хромаффинных клеток, синтезирующих катехоламины. Хромаффинные клетки локализованы преимущественно в мозговом слое надпочечников (90% случаев), но их находят также в симпатических ганглиях, параганглиях и других органах (вненадпочечниковая локализация — 10% случаев). Клетки мозгового слоя надпочечников вырабатывают адреналин и норадреналин; хромаффинные клетки, расположенные вне надпочечников, синтезируют только норадреналин.

Синдром Сиппла (#171400, 10q11.2, онкоген RET, [164761], Â ) характеризуется множественными феохромоцитомами и медуллярной карциномой щитовидной железы; возможен гиперпаратиреоз.

С феохромоцитомой может также сочетаться нейрофиброматоз (см. Нейрофиброматоз).

Статистические данные. 0,3–0,7% населения, страдающего тяжёлой артериальной гипертензией; у 0,05% всех больных артериальной гипертензией. В 90% случаев опухоль имеет доброкачественную природу, в 10% — злокачественную.

Большая часть феохромоцитом — одиночные опухоли мозгового слоя надпочечников. Однако 10% расположено вне надпочечников, 1–3% — в грудной клетке или в области шеи. Около 20% — множественные.

Этиология и патогенез. Генетические аспекты: в 10% случаев наблюдают семейную форму (*171300, 1р, мутация гена PCHC, Â ). Как доминантный признак наследуются и вненадпочечниковые формы феохромоцитом (171350, Â ), и сочетание феохромоцитомы и опухоли островковых клеток (171420, Â ).

Проявления феохромоцитомы обусловлены повышенным уровнем циркулирующих катехоламинов.

Клинические проявления. Классические проявления феохромоцитомы: головные боли, сердцебиение, повышенная потливость в сочетании с выраженной артериальной гипертензией. Наличие совокупности этих четырёх проявлений позволяет с большой степенью вероятности предполагать феохромоцитому. Артериальная гипертензия в 50% случаев имеет характер кризов. В типичных случаях приступы длятся менее 1 ч, усиливаются при физической нагрузке, наркозе, мочеиспускании (что предполагает феохромоцитому мочевого пузыря) и глубокой пальпации живота.

Другие проявления Повышенная возбудимость и тремор Тревожные расстройства Снижение массы тела Абдоминальный синдром (боли, не имеющие чёткой локализации и не связанные с приёмом пищи, в сочетании с тошнотой и рвотой), часто имитирующий картину острого живота Лихорадка, запоры, гипергликемия, ортостатическая артериальная гипотензия, повышенный обмен веществ.

Лабораторные данные

Определение содержания катехоламинов (адреналина и норадреналина) и их метаболитов (метадреналина и ванилилминдальной кислоты) в суточной моче — для феохромоцитомы характерно их повышение. При сборе суточной мочи необходимо использовать ёмкости с тёмными стенками, подвергнутыми специальной обработке для предотвращения деградации катехоламинов. Кроме того, температура ёмкости для сбора мочи должна быть ниже комнатной. Стресс повышает концентрацию катехоламинов у здоровых лиц примерно в 2 раза; при более значительном повышении возникает подозрение на феохромоцитому.

У больных с лёгким повышением катехоламинов полезен тест подавления клонидином. Через 3 ч после принятых внутрь 0,3 мг клонидина содержание норадреналина в крови понижается до нормального уровня у большинства здоровых лиц, но остаётся повышенным у больных с феохромоцитомой.

Содержание катехоламинов в крови весьма вариабельно и гораздо сложнее подвергается интерпретации, чем результаты исследования суточной мочи. Тем не менее недавно проведённые исследования свидетельствуют о достаточной чувствительности для выявления феохромоцитомы методики с определением содержания в крови метадреналина.

Хромогранин A — мономерный белок хромаффинных гранул одноимённых клеток, который накапливается и секретируется совемстно с катехоламинами. Тест выявления повышенного содержания в плазме крови хромогранина A при феохромоцитоме обладает чувствительностью 83% и специфичностью 96%. Этот маркёр иногда применяют для выявления рецидивирующей феохромоцитомы.

Инструментальные данные

КТ или МРТ позволяет выявить до 90% опухолей, т.к. они обычно превышают 1 см в диаметре. 90% опухолей локализуются в надпочечниках, 98% — в пределах брюшной полости. МРТ обладает 100-процентной чувствительностью, у чувствительность КТ намного ниже.

Сканирование надпочечников с 131 I-бензилгуанидином: определяют локализацию опухолей, расположенных за пределами надпочечников.

Исследование проб крови из полой вены. Если локализацию феохромоцитомы всё же не удалось выявить, можно исследовать содержание гормонов в крови, забранной через катетер на различных уровнях нижней полой или других вен.

Для выявления феохромоцитомы нетипичной локализации с успехом начали применять позитронную эмиссионную томографию.

Диагностическая тактика. Подозрение на феохромоцитому возникает значительно чаще, чем её впоследствии диагностируют. Для возникновения предположения на феохромоцитому необходимо наличие четырёх клинических признаков (см. выше). Дальнейшие этапы — последовательное лабораторное и инструментальное осбледование.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Метод выбора — хирургическое удаление опухоли, приводящее в последующем к нормализации АД.

Хирургическое лечение

В предоперационный период необходимо назначение a – и b -адреноблокаторов для контроля артериальной гипертензии и предотвращения интраоперационных осложнений.

Операция •• В ходе операции необходим контроль АД и ЦВД. У пожилых и имеющих сердечную патологию больных следует использовать катетер Суона–Ганца •• Во всех случаях выполняют доступ путём лапаротомии, т.к. вероятность множественных и вненадпочечниковых опухолей очень высока •• При феохромоцитомах операция выбора — тотальная адреналэктомия.

Особые ситуации •• Злокачественные феохромоцитомы иссекают. Если опухоль невозможно удалить полностью, производят максимально возможное её иссечение. В дальнейшем избыток катехоламинов корригируют при помощи медикаментозной терапии. При распространённых метастазах используют химиотерапию •• Если феохромоцитома — составная часть полиэндокринного аденоматоза, следует выполнить двустороннюю тотальную адреналэктомию. При удалении лишь одной железы частота рецидивов на противоположной стороне очень высока •• Для предупреждения сосудистой нестабильности больным проводят лечение a ‑адреноблокаторами, по меньшей мере в течение 1 нед до операции. При наличии аритмий за несколько дней до операции дополнительно назначают b -адреноблокаторы.

Наблюдение Ежедневное измерение АД до проведения операции Контроль гемодинамики во время операции Через 2 нед после операции — сбор суточной мочи для измерения содержания катехоламинов и метанефринов, если содержание нормальное, то необходимы ежегодное тестирование в течение 5 лет.

Лекарственная терапия. Препараты выбора — a – и b -адреноблокаторы в сочетании (если операция отложена по клиническим показаниям).

При невозможности проведения оперативного лечения (например, при метастатической феохромоцитоме) для длительно приёма удобны празозин, доксазозин; для подготовки к операции эти препараты применять не следует из-за неполной блокады a -адренорецепторов.

Затем присоединяют b -адреноблокатор — предпочтительно кардиоселективные b -адреноблокаторы: атенолол и метопролол. Также возможно назначение и неселективных препаратов типа пропранолола в дозе 10 мг каждые 6 ч, постепенно повышая дозу до купирования тахикардии (до 60 мг/сут). b -Адреноблокатор не следует применять без a -адреноблокатора из-за опасности усиления артериальной гипертензии.

При гипертоническом кризе в дооперационном периоде или во время операции — фентоламин (1–5 мг в/в) или нитропруссид натрия (2–4 мг/кг/ч в/в), при приступах тахиаритмии — пропранолол 0,5–2 мг в/в, при желудочковых аритмиях — лидокаин 50–100 мг в/в.

При подозрении на двустороннюю локализацию феохромоцитомы или при семейном полиэндокринном аденоматозе для профилактики острой надпочечниковой недостаточности до и во время операции — гидрокортизон (100 мг в/в 2 р/сут).

Для наркоза следует применить препараты, не обладающие аритмогенной активностью, например тиопентал натрия и энфлуран.

Альтернативные препараты a -Адреноблокаторы — празозин, доксазозин b -Адреноблокаторы — надолол, атенолол, метопролол.

Осложнения Ортостатическая гипотензия — при приёме a -адреноблокаторов Отёк лёгких — при приёме b -адреноблокаторов Гипертонический криз — во время операции.

Прогноз хороший после удаления доброкачественной феохромоцитомы. При злокачественной феохромоцитоме 5-летняя выживаемость — менее 50%.

Возрастные особенности у детей. Феохромоцитому наиболее часто наблюдают у мальчиков старше 8 лет. Опухоли часто злокачественные, множественные. Характерна стойкая артериальная гипертензия без кризов, плохо поддающаяся антигипертензивной терапии.

Сопутствующая патология СД (у 10% больных) Нейрофиброматоз Семейный полиэндокринный аденоматоз Болезнь Линдау.

Синонимы Хромаффинома xe “Хромаффинома” Феохромобластома xe “Феохромобластома”

МКБ-10 D35. Доброкачественное новообразование надпочечника

Феохромоцитома

Феохромоцитома — это эндокринная патология, представленная новообразованием, которое в большинстве случаев локализируется в мозговом слое надпочечников. У вненадпочечниковых хромоцитом отмечаются меньшие размеры (менее 5 см в диаметре), основная масса из них локализируется в околопозвоночном пространстве брюшной полости, по 1% феохромоцитом обнаружено в грудной, брюшной полости и мочевом пузыре, а в области шеи — менее 1%. В редких случаях данный вид опухолей локализируется в головном мозге и перикарде.

Феохромоцитомы могут иметь как доброкачественный, так и злокачественный характер. Опухоль происходит из хромаффинных клеток, которые синтезируют катехоламины. Клетки, из которых состоит мозговой слой надпочечников, продуцируют адреналин и норадреналин, хромаффинные клетки, находящиеся вне надпочечников, вырабатывают только норадреналин.

Заболевание встречается редко, частота случаев данной патологии равна 1-3 на 10 000 обследованных пациентов. У людей с повышенным артериальным давлением данное заболевание встречается в 2-3 раза чаще, чем у остальных пациентов. Возрастная категория лиц, попавших в число часто диагностируемых феохромоцитом — люди 20-50 летнего возраста. Фехромоцитомы одинаково часто развиваются и у мужчин, и у женщин.

Феохромоцитомы относятся к числу гормонально-активных новообразований мозгового вещества надпочечников. Тип наследования имеет высокий уровень пенетратности и является аутосомно-доминантным. Характер данной патологии имеет связь с синдромом множественной эндокринной неоплазии II типа, также имеют место сочетания феохромоцитомы с болезнью фон Хипеппеля-Линдау (гемангиобластома мозжечка и ангиоматоз сетчатки), болезнью Реклингхаузена и другими патологиями.

Причины и патогенез феохромоцитомы

На данный момент причины развития данной патологии не выявлены. Известным фактом является развитие феохромоцитом одновременно в двух надпочечниках (10% пациентов), также исследования показали, что вненадпочечниковое расположение таких новообразований диагностируется у 10% всех больных феохромоцитомами. Одиночные опухоли чаще всего поражают правый надпочечник.

Как уже упоминалось, некоторые феохромоцитомы имеют признаки злокачественности, которую не просто определить по гистологической картине. В данном случае признаками злокачественности являются отдаленные метастазы и местная инвазия в окружающие ткани. Метастазы феохромоцитом можно обнаружить в костях, печени, лимфатических узлах и легких.

Патогенетические процессы феохромоцитом осуществляются путем воздействия избыточного количества катехоламинов на различные органы и системы, центральное место среди которых занимают нервная и сердечнососудистая системы. Также имеет значение качественный состав продуцируемых катехоламинов. Процесс выброса катехоламинов из феохромоцитов — это результат некроза опухолевой ткани или изменения кровотока в опухолевой ткани. Секреция феохромоцитом осуществляется без нервной симуляции, потому что данные опухоли не имеют иннервации.

Симптомы феохромоцитомы

Характерным признаком феохромоцитом является полиморфность симптомов. Тем не менее, большинство больных обращаются за медицинской помощью с жалобами на повышенное артериальное давление, которое плохо поддается стандартной терапии либо с пароксизмами вегетативной системы, которые сопровождаются признаками гипертензии.

Большинство пациентов на фоне постоянно повышенного артериального давления подвергаются симпатоадреналовым кризам. У некоторых больных приступы гипертензии происходят не часто. Гипертензия во многих случаях сопровождается очень высокими показателями артериального давления, что способствует ее злокачественному течению и резистентности к обычному лечению. Кризы возникают более чем у половины пациентов с феохромоцитомой и могут быть как частыми, так и спорадическими (с интервалами до нескольких месяцев).

Как правило, в процессе прогрессирования опухоли тяжесть, частота и продолжительность кризов усугубляется. Криз может произойти вследствие любой деятельности, провоцирующей смещение органов брюшины (пальпаторное обследование органов брюшной полости, физические усилия) либо переохлаждения. Психологические перенапряжения и стрессы обычно не вызывают развитие кризов.

Как проявляется

Симпатоадреналовые кризы сопровождаются обильным потоотделением, головными болями, моментальным скачком артериального давления до критических границ (больше 250/130 мм.рт.ст.), острыми болевыми ощущениями в области живота и груди, тошнотой и рвотой. В момент криза пациенты субъективно ощущают возбуждение нервной системы, чувство страха и боязнь смерти. Приступ может сопровождать изменение цвета лица (гиперемия или бледность), расширение зрачков, профузная потливость и тахикардия. Не исключено развитие приступов, сходных с эпилептическими. По завершению криза отмечается отхождение большого количества мочи (полиурия), при этом моча имеет относительно низкую концентрацию. Кризы могут вызвать парадоксальную реакцию, в результате которой после приема гипотензивных средств артериальное давление поднимается еще больше, такие ситуации могут заканчиваться мозговым инсультом, инфарктом миокарда, кровоизлияниями в глазную сетчатку, отеком мозга или легких и даже летальным исходом.

Помимо развития кризов, в процессе длительного течения феохромоцитом, проявляются симптомы активации метаболизма — пациенты значительно теряют массу тела, иногда отмечается гипертермия.

Диагностика феохромоцитомы

Для диагностических мероприятий, направленных на выявление данной патологии очень важно в первую очередь оценить клинические данные, которые позволят предположить наличие данной патологии. С этой целью проводится сбор анамнеза, физикальный осмотр пациент, выполнение лабораторных анализов и топографических исследований. К лабораторным исследованиям относится анализ суточной мочи на наличие катехоламинов или других метаболитов.

Читайте также:  Показания к применению огуречных масок — рецепты

Эксреционный метод обследования предоставляет 96% информации, необходимой для постановки диагноза. Также производится забор крови на исследование медиаторов и гормонов, в которых выясняется количество норадреналина, адреналина и дофамина. В некоторых случаях показан забор крови из кубитальной вены (справа и слева), для определения содержания катехоламинов.

После выполнения всех лабораторных анализов пациент переходит к этапу топографической диагностики с использованием метайодбензилгуанидина, который аккумулируется в патологических клетках катехоламинов надпочечников.

Современная медицинская практика применяет КТ, МРТ и УЗИ для диагностики феохромоцитомы, продуктивность которых составляет 80-100%. Также в широком применении тонкоигольная биопсия под контролем КТ или УЗИ, но при данном заболевании она показана не всегда. Качественную информацию, относительно объективного состояния надпочечников предоставляет флебография, которая выполняется при помощи введения в центральную вену контрастного вещества посредством катетеризации.

Какие негативные последствия заболевания

Со стороны кардиальных изменений проявляется нарушение сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия). Даже без значимого поражения венечных артерий весьма вероятно развитие стенокардии или инфаркта миокарда. Избыток катехоламинов провоцирует усиленное потребление кислорода миокардом, что может стать причиной ишемии миокарда.

Вследствие замедления симпатических рефлексов и уменьшения объемов плазмы, на фоне гипертонии возможно развитие коллапса.

50% пациентов страдают нарушением углеводного обмена, что провоцирует развитее вторичного сахарного диабета. Кроме того, возникает эритроцитоз либо повышение гематокрита.

Одной из встречающихся форм феохромоцитоза являются феохромоцитомы, локализирующиеся в стенке мочевого пузыря. Для клинической картины данного типа опухолей характерно проявление кризов при мочеиспускании, а также гематурия.

Некоторые клинические картины роста феохромоцитом могут сопровождаться развитием гиперкортицизма с гиперсекрецией кортизола и характерными изменениями внешности больных.

Лечение феохромоцитомы

Главным методом лечения феохромоцитомы является хирургический. Проведению операции предшествует курс медикаментозной терапии, целью которой является устранение проявлений криза и ослабление симптомов заболевания.

Для нормализации артериального давления, снятия пароксизмов и купирования тахикардии показано применение терапии, которая состоит из а-адреноблокаторов (фентоламин, феноксибензиламин, тропафен) и b-адреноблокаторов (метопролол, пропранолол). В случае гипертонического криза показано применение нитропруссида натрия, фентоламина и др.

В процессе оперативного вмешательства по поводу удаления феохромацитомы, используется исключительно лапаратомический вид доступа, по сколько он дает возможность одномоментного устранения множественных опухолей, локализирующихся за пределами надпочечников. В течение всей операции осуществляется контроль гемодинамики (АД и ЦВД). В большинстве случаев при феохромоцитоме производится тотальная адреналэктомия. При явлениях множественной эндокринной неоплазии, радикальная операция проводится с двух сторон, это значительно снижает риск рецидивов.

Как правило, после удаления новообразования происходит снижение АД, если давление не снижается, возможно наличие эктопированной опухолевой ткани.

Курс лечения злокачественной феохромоцитомы, помимо хирургического лечения, подразумевает назначение химиотерапии.

Прогноз при феохромоцитоме

Устранение доброкачественного новообразования помогает нормализовать АД и способствует регрессии симптомов, уровень пятилетнего выживания при этом равен 95%. В случае удаления злокачественной феохромоцитомы, пятилетние выживание составляет 44%.

Рецидивы феохромоцитом возникают в 12% случаев. Для минимизации осложнений необходимо регулярно проходить осмотр у эндокринолога.

Феохромоцитома

Феохромоцитома

Феохромоцитома или опухоль мозгового слоя надпочечников встречается достаточно редко. Медики фиксируют примерно 2 случая заболевания на миллион жителей. Чаще всего феохромоцитомой страдают женщины 20-50 лет.

Феохромоцитомой называется гормонально-активная опухоль из хромаффинных клеток. Феохромоцитома секретирует огромное количество катехоламинов, продуцируя биогенные амины и пептиды (адреналин, дофамин, норадреналин). В 90% случаев опухоль локализуется в надпочечниках.

Опухоль может развиваться как в самом надпочечнике, так и в соседних органах и полостях. В 90% случаев образование является доброкачественным, а в 10% обращений врачи фиксируют злокачественную опухоль.

Причины и патогенез феохромоцитомы

В большинстве случаев причина появления опухолей остается неизвестной. Часто феохромоцитома является сопутствующим заболеваний эндокринных неоплазий, медуллярной карциномы щитовидной железы. Болезнь в 10% случаев наследуется, если человек наследует аутосомно-доминантный тип.

Развитие опухоли происходит под воздействием на организм человека полипептида, адреналина, норадреналина, серотонина, дофамина и других.

Симптомы феохромоцитомы

Опухоль феохромоцитомы состоит из клеток мозгового слоя надпочечников. Как правило, образование имеет хорошее кровоснабжение и может достигать в диаметре 12-15 см. Метастазы новообразования наблюдаются в регионарных лимфоузлах, печени, костях, мышцах и легких.

При феохромоцитоме происходит избыточная секреция катехоламинов, в кровь выбрасывается адреналин и норадленолин, влияющие на обмен веществ, артериальное давление и другие физиологические процессы в организме. К основным симптомам феохромоцитомы можно отнести такие проявления болезни, как:

  • Артериальное гипертензия. У больных периодически повышается давление, случаются гипертонические кризы.
  • Нервно-психические нарушения. Нередко при феохромоцитоме больных беспокоит чувство страха, паники, ощущение внезапного «провала», учащенное сердцебиение.
  • Проблемы с ЖКТ. Пациенты, у которых была диагностирована феохромоцитома, нередко жалуются на тошноту, рвоту, сухость во рту, боли в животе, запоры. Больные обычно худеют на 6-10 кг;
  • В анализах крови больного также наблюдается повышенное содержание лимфоцитов, лейкоцитов, эзинофилов и глюкозы. Недуг также может спровоцировать развитие сахарного диабета.
  • В тяжелых случаях гипертонические кризы феохромоцитомы могут спровоцировать нарушение мозгового кровообращения, отеки легких.

Наиболее распространенным симптомом феохромоцитомы является именно кризовая артериальная гипертензия. Давление больного неожиданно резко повышается, но в межкризовый период давление остается повышенным. Частота появления приступов различна — от 10 в день до одного за 1-2 месяца.

Повышенное давление при феохромоцитоме, как правило, сопровождается:

  • беспокойством, необоснованным чувством страха;
  • эмоциональными расстройствами;
  • бледностью кожных покровов;
  • ознобом, дрожью;
  • потливостью;
  • болями в сердце, тахикардией;
  • тошнотой и рвотой;
  • обменными нарушениями;
  • сухостью во рту.

При феохромоцитоме наблюдаются изменения состава крови — диагностируют лейкоцитоз, гипогликемию, лимфоцитоз.

Осложнениями феохромоцитомы может стать катехоламиновый шок.

Злокачественная опухоль сопровождается значительным похудением, сильными болями в животе

Диагностика феохромоцитомы

Если вы подозреваете у себя опухоль надпочечников, не спешите с самолечением. Определить, действительно ли больной страдает от феохромоцитомы под силу только опытному эндокринологу, после ряда анализов. Правильная диагностика заболевания включает различные пробы и гормональные исследования.

Для диагностики феохромоцитомы эндокринолог проводит осмотр пациента. Врач обращает внимание на высокое давление, тахикардию, бледность кожи больного.

Для лабораторной диагностики феохромоцитомы собирается суточная моча пациента, определяется уровень норадреналина и адреналина по количеству метанефринов.

  • селективная артериография почечных и надпочечниковых артерий;
  • КТ надпочечников;

Лечение Феохромоцетомы

Как правило, при феохромоцитоме назначается хирургическое лечение: после обследования хирург-эндокринолог удаляет опухоль.

С целью снятия симптомов криза и уменьшение тяжести симптомов применяются консервативные методы лечения.

Операция по удалению новообразования может проводиться открытым доступом или с помощью лапароскопии. Наиболее эффективный метод хирургического лечения определит хирург-эндокринолог.

  • Лапароскопия — более предпочтительный хирургический метод лечения, позволяющий с минимальными травмами и разрезами удалить новообразование.
  • Открытая операция проводится ввиду невозможности проведения лапороскопической.
  • Трансперитонеоскопический — когда рубцов на животе нет, а доступ к надпочечнику осуществляется через спину.

Если феохромоцитома оказалась злокачественной, пациенту назначают химиотерапию.

Прогноз при феохромоцитоме

При удалении доброкачественной феохромоцитомы нормализуются показатели артериального давления, патологические проявления опухоли регрессируют.

5-летняя выживаемость при радикальном лечении составляет:

  • 95% — при доброкачественных опухолях надпочечников;
  • Рецидивы феохромоцитомы происходят в 12,5% случаев.

Выбирайте опытного эндокринолога

Помните, грамотное лечение феохромоцитомы под силу назначить только опытному врачу-эндокринологу. Поэтому особое внимание следует уделить выбору специалиста.

Вам также может понравиться

Надпочечники. Строение и функция

Надпочечники. Строение и функция

Показания к направлению больных

20.04.2020

Показания к направлению больных

Опухоли надпочечников

30.10.2020

Феохромоцитома ( Хромаффинома )

Феохромоцитома – это опухоль с преимущественной локализацией в мозговом веществе надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток и секретирующая большие количества катехоламинов. Феохромоцитома проявляется артериальной гипертензией и катехоламиновыми гипертоническими кризами. С целью диагностики феохромоцитомы проводят провокационные пробы, определение содержания катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, УЗИ надпочечников, КТ и МРТ, сцинтиграфию, селективную артериографию. Лечение феохромоцитомы заключается в выполнении адреналэктомия после соответствующей медикаментозной подготовки.

МКБ-10

Феохромоцитома

Общие сведения

Феохромоцитома (хромаффинома) – доброкачественная или злокачественная гормонально-активная опухоль хромаффинных клеток симпатико-адреналовой системы, способная продуцировать пептиды и биогенные амины, включая норадреналин, адреналин, дофамин. В 90% наблюдений феохромоцитома развивается в мозговом слое надпочечников; у 8% пациентов локализуется в области аортального поясничного параганглия; в 2% случаев – в грудной или брюшной полости, в малом тазу; крайне редко (менее 0,1%) – в области головы и шеи.

В клинической эндокринологии описаны феохромоцитомы с интраперикардиальной и миокардиальной локализацией, с преимущественным расположением в левых отделах сердца. Обычно феохромоцитома выявляется у лиц обоего пола в возрасте 20-40 лет; у детей чаще встречается среди мальчиков (60% наблюдений). Феохромоцитома является частой причиной артериальной гипертонии и выявляется примерно в 1% случаев у больных с устойчиво повышенным диастолическим артериальным давлением.

Злокачественные феохромоцитомы составляют менее 10% случаев, они, как правило, имеют вненадпочечниковую локализацию и продуцируют дофамин. Метастазирование злокачественных феохромоцитом происходит в регионарные лимфоузлы, мышцы, кости, печень и легкие.

Феохромоцитома

Причины феохромоцитомы

Довольно часто феохромоцитома является компонентом синдрома множественных эндокринных неоплазий 2А и 2В типов, наряду с медуллярной карциномой щитовидной железы, гиперпаратиреозом и нейрофиброматозом. В 10% случаев наблюдается семейная форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой степенью вариабельности в фенотипе. В большинстве случаев этиология хромаффинных опухолей остается не известной.

Патогенез

Клиническая симптоматика феохромоцитомы связана с действием на организм избыточно продуцируемых опухолью катехоламинов. Кроме катехоламинов (норадреналина, адреналина, дофамина) феохромоцитома может секретировать АКТГ, кальцитонин, серотонин, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, сильнейший вазоконстриктор – нейропептид Y и другие активные вещества, вызывающие многообразные эффекты.

Феохромоцитома представляет инкапсулированную опухоль с хорошей васкуляризацией, размером около 5 см и средней массой до 70 г. Встречаются феохромоцитомы как больших, так и меньших размеров; при этом степень гормональной активности не зависит от величины опухоли.

Симптомы феохромоцитомы

Наиболее постоянным симптомом феохромоцитомы служит артериальная гипертензия, протекающая в кризовой (пароксизмальной) или стабильной форме. Во время катехоламинового гипертонического криза АД резко повышается, в межкризовый период держится в пределах нормы или остается стабильно повышенным. В некоторых случаях феохромоцитома протекает без кризов с постоянно высоким АД.

Гипертонический криз при феохромоцитоме сопровождается сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, нервно-психическими проявлениями, обменными нарушениями. Развитие криза характеризуется беспокойством, чувством страха, дрожью, ознобом, головной болью, бледностью кожных покровов, потливостью, судорогами. Отмечаются боли в сердце, тахикардия, нарушение ритма; возникают сухость во рту, тошнота и рвота. Характерными изменениями со стороны крови при феохромоцитоме служат лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия.

Криз может продолжаться от нескольких минут до 1 и более часов; типично его внезапное окончание с резким снижением АД вплоть до гипотензии. Завершение пароксизма сопровождается профузным потоотделением, полиурией с выделением до 5 л светлой мочи, общей слабостью и разбитостью. Кризы могут провоцироваться эмоциональными расстройствами, физической нагрузкой, перегреванием или переохлаждением, проведением глубокой пальпации живота, резкими движениями тела, приемом лекарственных препаратов или алкоголя и другими факторами.

Частота возникновения приступов различна: от одного в течение нескольких месяцев до 10 – 15 в день. Исходом тяжелого криза при феохромоцитоме может явиться кровоизлияние в сетчатку глаза, инсульт, отек легких, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты и др. Злокачественная феохромоцитома (феохромобластома) сопровождается болями в животе, значительным похуданием, метастазирование в отдаленные органы.

Осложнения

Наиболее тяжелым осложнением клинического течения феохромоцитомы служит катехоламиновый шок, проявляющийся неуправляемой гемодинамикой – беспорядочной сменой эпизодов гипер- и гипотензии, не поддающихся коррекции. У беременных феохромоцитома маскируется под токсикозы беременности, преэклампсию и эклампсию и часто приводит к неблагоприятному исходу родов.

Стабильная форма феохромоцитомы характеризуется стойко высоким АД с постепенным развитием изменений со стороны почек, миокарда и глазного дна, изменчивостью настроения, повышенной возбудимостью, утомляемостью, головными болями. Обменные нарушения (гипергликемия) у 10 % больных приводят к развитию сахарного диабета. Заболеваниями, часто сопутствующими феохромоцитоме, являются ЖКБ, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), синдром Иценко-Кушинга, синдром Рейно и др.

Диагностика

При оценке физикальных данных пациентов с феохромоцитомой обращает внимание повышение АД, ортостатическая гипотония, тахикардия, бледность кожи лица и груди. Попытка пальпации объемного образования в брюшной полости или в области шеи может спровоцировать катехоламиновый криз. У 40% пациентов с артериальной гипертензией обнаруживается гипертоническая ретинопатия различной степени, поэтому больные с феохромоцитомой должны быть проконсультированы офтальмологом. Диагностический стандарт включает:

  • Лабораторные исследования. Биохимическими критериями феохромоцитомы служат повышение содержания катехоламинов в моче, катехоламинов в крови, хромогранина А в сыворотке крови, глюкозы крови, в некоторых случаях – кортизола, кальцитонина, паратиреоидного гормона, АКТГ, кальция, фосфора и др.
  • Фармакопробы. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют провокационные и супрессивные фармакологические пробы. Тесты направлены либо на стимуляцию секреции катехоламинов феохромоцитомой, либо на блокирование периферического вазопрессорного действия катехоламинов, однако при проведении проб можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
  • Методы инструментальной диагностики. С целью топической диагностики феохромоцитомы выполняются УЗИ надпочечников и томография (КТ или МРТ) надпочечников, экскреторная урография, селективная артериография почечных и надпочечниковых артерий, сцинтиграфия надпочечников, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки (для исключения внутригрудного расположения опухоли). Изменения на ЭКГ неспецифичны, разнообразны и обычно носят временный характер, обнаруживаясь во время приступов.
Читайте также:  Аторис - инструкция по применению, аналоги таблеток

Дифференциальную диагностику феохромоцитомы проводят с гипертонической болезнью, неврозами, психозами, пароксизмальной тахикардией, тиреотоксикозом, заболеваниями ЦНС (инсультом, преходящей ишемией головного мозга, энцефалитом, ЧМТ), отравлениями.

Лечение феохромоцитомы

Консервативная терапия

Основной метод лечения феохромоцитомы – хирургический. Пред планированием операции проводится медикаментозное лечение, направленное на снятие симптомов криза, уменьшения тяжести проявлений заболевания. Для снятия пароксизмов, нормализации АД и купирования тахикардии назначают сочетание a-адреноблокаторов (феноксибензамин, тропафен, фентоламин) и b-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол). При развитии гипертонического криза показано введение фентоламина, нитропруссида натрия и др. При злокачественной феохромоцитоме с распространенными метастазами назначается химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин).

Хирургическое лечение

В ходе операции по поводу феохромоцитомы используется только лапаротомический доступ ввиду высокой вероятности множественных опухолей и вненадпочечниковой локализации. На протяжении всего вмешательства осуществляется контроль гемодинамики (ЦВД и АД). Обычно при феохромоцитоме выполняется тотальная адреналэктомия. Если феохромоцитома является частью множественной эндокринной неоплазии, прибегают к двусторонней адреналэктомии, что позволяет избежать рецидивов опухоли на противоположной стороне.

Обычно после удаления феохромоцитомы АД снижается; в случае отсутствия снижения артериального давления следует думать о наличии эктопированной опухолевой ткани. У беременных с феохромоцитомой после стабилизации АД выполняется прерывание беременности или кесарево сечение, а затем удаление опухоли.

Прогноз

Удаление доброкачественных феохромоцитом приводит к нормализации показателей АД, регрессу патологических проявлений. 5-летняя выживаемость после радикального лечения доброкачественных опухолей надпочечников составляет 95%; при феохромобластоме – 44%. Частота рецидивов феохромоцитомы составляет около 12,5%. С целью раннего обнаружения рецидивов пациентам показано наблюдение эндокринолога с ежегодным проведением необходимого обследования.

Феохромоцитома – симптомы и лечение

Что такое феохромоцитома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лукьянова Сергея Анатольевича, онколога со стажем в 18 лет.

Над статьей доктора Лукьянова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Лукьянов Сергей Анатольевич, хирург-эндокринолог, детский онколог, онколог - Челябинск

Определение болезни. Причины заболевания

Феохромоцитома — это злокачественная гормонально-активная опухоль, которая выделяет катехоламины: адреналин и в меньших количествах норадреналин. В 90 % случаев она образуется в мозговом веществе надпочечников. Основные симптомы заболевания: рост артериального давления, головная боль и повышенная потливость.

Ранее феохромоцитомы относили как к доброкачественным, так и к злокачественным опухолям, но по последней классификации (ВОЗ, 2017), они все считаются злокачественными [37] .

Что такое надпочечники

Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные над верхней частью почек. Каждый из них состоит из двух слоёв: коркового и мозгового. В корковом слое образуются кортикостероиды, среди которых — эстрогены и андрогены. В мозговом слое вырабатываются катехоламины: норадреналин, адреналин и дофамин [33] .

Феохромоцитома

Распространённость

Ежегодная заболеваемость феохромоцитомами составляет 0,4–9,5 случаев на 1 миллион населения [29] . Они могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего выявляются в 20–50 лет. Среди мужчин и женщин феохромоцитомы встречаются примерно с одинаковой частотой.

До 60 % опухолей обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости.

Причины феохромоцитомы

Единственная известная причина феохромоцитомы — наследственная предрасположенность [34] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы феохромоцитомы

Большинство симптомов вызвано избыточным производством катехоламинов с последующим их высвобождением в кровоток.

Клинические проявления

Основной симптом феохромоцитомы — артериальная гипертензия.

Другие признаки феохромоцитомы:

Катехоламиновые кризы

Катехоламиновый криз — это патологическое состояние, вызванное выбросом катехоламинов. При этом повышается артериальное давление, возникает головная боль и сердцебиения, усиливается потоотделение.

Катехоломиновый криз — наиболее опасное проявление феохромоцитомы, которое часто становится причиной тяжёлых осложнений: отёка лёгких, инфаркта миокарда, инсульта и смерти пациента. Чтобы предотвратить эти последствия требуется немедленное лечение [36] .

Спровоцировать криз могут различные факторы – физические нагрузки, психоэмоциональные переживания, переохлаждения и т. д.

Феохромоцитома у беременных

Феохромоцитома при беременности встречается крайне редко. У 87 % пациенток она сопровождается значительным повышением артериального давления. Однако оно может расти и при гестационной гипертонии, преэклампсии и эклампсии, поэтому отличить гормонально-активную опухоль от этих заболеваний по клиническим симптомам очень сложно [7] [8] [11] .

Феохромоцитому можно заподозрить при сочетании артериальной гипертензии с головной болью, сердцебиением, потливостью, повышенным уровнем глюкозы в крови и кардиомиопатией, а также при наличии следующих заболеваний и симптомов:

  • медуллярный рак щитовидной железы;
  • первичный гиперпаратиреоз (при деформации скелета);
  • ганглионейроматоз;
  • гемангиомы ЦНС и сетчатки;
  • кисты и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы;
  • опухоль эндолимфатического мешочка среднего уха;
  • папиллярная цистаденома придатка яичка и широкой связки матки;
  • гиперпигментация подмышечной и/или паховой области;
  • пигментные пятна цвета “кофе с молоком”;
  • гамартомы радужной оболочки глаза (узелки Лиша) [8][9] .

Гамартома радужки

Патогенез феохромоцитомы

У пациентов с опухолями часто выявляется генетическая предрасположенность к их развитию. Появление феохромоцитом связано со следующими генам: протоонкогеном RET, генами супрессоров опухоли фон Гиппеля — Линдау (VHL), нейрофиброматоза типа 1 (NF1), TMEM127 и MAX, а также генами, кодирующими комплексные субъединицы сукцинатдегидрогеназы (SDHА, SDHB, SDHC и SDHD) и фактора её сборки (SDHAF1 и SDHAF2) [32] . Мутации в генах семейства SDH — наиболее распространённая причина наследственной формы заболевания.

Основные патофизиологические изменения в организме при феохромоцитоме связаны с высоким уровнем катехоломинов в крови. Они вырабатываются клетками опухоли, а некроз её ткани, изменение кровотока и другие причины приводят к их выбросу.

Развитие феохромоцитомы

Взаимосвязь феохромоцитомы с другими опухолями

Обнаружена взаимосвязь феохромоцитомы с аденомой гипофиза, почечно-клеточным раком и опухолью желудочно-кишечного тракта. Эти открытия позволят с помощью молекулярно-генетического типирования выявить предрасположенность и предупредить развитие в будущем других опухолей. Такой подход называется персонализированной медициной.

Классификация и стадии развития феохромоцитомы

По локализации:

  1. Надпочечниковые (90 % случаев):
  2. двусторонние;
  3. односторонние.
  4. Вненадпочечниковые:
  5. в околопозвонковых симпатических ганглиях — скоплениях нервных клеток, которые проходят по обе стороны спинного мозга ;
  6. в брюшной полости — 53 % вненадпочечниковых феохромоцитом выявляются в органе Цукеркандля, расположенном на брюшной аорте у начала нижней брыжеечной артерии [31] ;
  7. в области шеи .

Орган Цукеркандля

По клиническому течению:

  1. Бессимптомная:
  2. “немая” форма — артериальное давление и уровень катехоламинов в норме;
  3. “скрытая” форма — повышенный уровень катехоламинов и нормальное артериальное давление.
  4. Клинически выраженная форма:
  5. пароксизмальная — артериальная гипертензия с кризами, возникает примерно у половины взрослых пациентов;
  6. персистирующая — постоянная артериальная гипертензия, встречается у 50 % взрослых и у 60 – 90 % детей [30] ;
  7. смешанная.
  8. Атипичная форма:
  9. с пониженным артериальным давлением;
  10. в сочетании с гиперкортицизмом — повышенным уровнем глюкокортикоидов.

По тяжести течения:

  • лёгкое — бессимптомная форма или с редкими кризами;
  • среднее — частые кризы, но без осложнений;
  • тяжёлое — осложнения со стороны почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, развитие сахарного диабета.

Осложнения феохромоцитомы

  • острое нарушение мозгового кровообращения; ;
  • отёк лёгких;
  • во время беременности: отслойка плаценты, гипоксия и задержка роста плода, его смерть и/или матери.

Помимо осложнений, причиной летального исхода при феохромоцитоме может стать распространение опухолевого процесса в другие органы. Чаще всего феохромоцитома метастазирует в кости и печень.

Диагностика феохромоцитомы

Лабораторные анализы

Самый надёжный лабораторный тест для выявления феохромоцитомы — определение уровня метанефринов мочи [11] . Для подтверждения диагноза феохромоцитомы значение метанефрина или норметанефрина должно минимум в два раза превышать верхнюю границу нормы. Однако его незначительное повышение может быть ложноположительным, особенно на фоне приёма метилдопы и лабеталола.

В большинстве случаев причиной ложноположительного результата является нарушение техники проведения исследования, что требует повторной сдачи анализов. При повторном незначительном повышении метанефринов возможно проведение подавляющего теста с клонидином [10] .

Инструментальные методы исследования

Для визуализации феохромоцитомы применяется компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Также используется функциональная визуализация с помощью сцинтиграфии 123I-МИБГ (с метайодбензилгуанидином). При сцинтиграфии в организм вводят радиоактивные изотопы, испускаемое ими излучение позволяет получить двухмерное изображение.

Cцинтиграфия 123I-МИБГ

Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью и помогает подтвердить диагноз в спорных случаях. Он предпочтителен для выявления метастазов феохромоцитомы или дополнительных параганглиом — опухолей вненадпочечниковой ткани, выделяющих катехоламины.

Новое направление функциональной диагностики — позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) с препаратами 18F-FDOPA и 68Ga-DOTATATE. С их помощью можно обнаружить даже микроскопические опухоли, но эти методы ещё изучаются и широко не распространены.

Генетические тесты при феохромоцитоме

Наследственные мутации присутствуют у 30–100 % больных феохромоцитомой. По этой причине генетические исследования рекомендовано проводить всем пациентам с этой опухолью, и особенно беременным женщинам — это позволит информировать их о риске передачи ребёнку повреждённого гена [13] [14] .

Современные технологии позволяют выполнить экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с генетической диагностикой до имплантации и исключить рождение ребёнка с мутантным геном [12] .

Дифференциальная диагностика

Проводится, прежде всего, с гипертонической болезнью , которая возникла по неизвестной причине. Чётких симптомов, позволяющих их различить, нет.

Лечение феохромоцитомы

Медикаментозное лечение

Лечение феохромоцитомы только хирургическое. Медикаментозная терапия используется для подготовки к операции. Для этого минимум за 10 – 14 дней до неё назначают безопасные селективные α-адреноблокаторы. Цель лечения — постепенно снизить артериальное давление, при необходимости плавно увеличивая дозу препарата [7] [11] [18] . Если, несмотря на приём α-адреноблокаторов, тахикардия сохраняется, то назначают β-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

По возможности следует прекратить приём глюкокортикоидов, опиоидов, метоклопрамида, тиопентала, кетамина и эфедрина, так как они могут спровоцировать гипертонический криз [10] [21] .

Для лечения метастазов феохромоцитомы показана терапия радиоактивными изотопами, а именно 131I-МЙБГ (метайодбензилгуанидином, меченным йодом-131).

В большинстве случаев можно применять радиотаргетную терапию препаратами 177Lu-DOTA-octreotate и 90Y-DOTA-octreotate. В отличие от химиотерапии, которая воздействует на все клетки организма, таргетное лечение блокирует только определённые факторы роста опухоли.

Хирургическое лечение

Для хирургического лечения используется адреналэктомия — удаление одного или обоих надпочечников. Операция может проводиться:

  • ретроперитонеоскопическим доступом — хирургические инструменты вводятся через поясничную область без вскрытия брюшной полости;
  • лапароскопическим — через небольшие разрезы.

При больших размерах опухоли, метастазах и опухолевых тромбах допустима открытая операция. При выявлении двухсторонних феохромоцитом для снижения риска осложнений адреналэктомию можно выполнять в два этапа с интервалом в 2 – 3 месяца [26] .

Ретроперитонеоскопия

После двухсторонней адреналэктомии пациенты вынуждены пожизненно принимать заместительную терапию — глюкокортикоиды.

Противопоказания к операции

Удалить опухоль нельзя лишь в одном случае — когда она неоперабельная, то есть проросла в соседние органы, сосуды, имеется множество метастазов. В такой ситуации показана симптоматическая терапия, направленная на снижение артериального давления.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от возможности удалить феохромоцитому и её генетического профиля. Единственный надёжный метод лечения — полное удаление опухоли.

Наследственные мутации SDHB связаны с самым высоким риском метастазирования, имеют худший прогноз и более низкую продолжительность жизни, чем другие генетические нарушения.

Если феохромоцитома выявлена и удалена до того, как распространилась на другие органы, пятилетняя выживаемость составляет 95 %, при появлении метастазов — 34–60 % и, как правило, менее пяти лет, если они поражают печень или лёгкие [15] .

Читайте также:  Как применять масло можжевельника

Местное распространение опухоли является плохим прогностическим фактором, её неполное удаление или разрушение капсулы при операции может привести к рецидиву.

Поэтому до операции запрещено проводить биопсию любых новообразований надпочечников, чтобы не повредить капсулу опухоли, если она окажется феохромоцитомой.

Раннее генетическое тестирование на наследственные мутации поможет подобрать подходящие таргетные методы лечения метастазов.

Профилактика заболевания не разработана. Генетические тесты могут выявить мутантные гены, повышающие вероятность развития феохромоцитомы, а технология ЭКО поможет не передать их потомству.

Причины и патогенез феохромоцитомы

Коваленко Андрей Евгеньевич
Заведующий хирургическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ
им.В.П.Комиссаренко АМН Украины доктор медицинских наук

Одной из наиболее сложных, и в тоже время интересных, проблем эндокринной хирургии является лечение больных с катехоламин-секретирующими опухолями. Многогранность патофизиологических механизмов развития заболевания, обусловленная действием гормонов, вырабатываемых опухолью, обуславливает сложную клиническую диагностику.

Исторические аспекты
1886 г. Немецкий патологоанатом Frankel впервые описал феохромоцитому, найденную при аутопсии в двух надпочечниках у 18-летней девушки, умершей внезапно от коллапса.

1893 г. Manasse сообщил о пациенте с феохромоцитомой и в 1896 г. демонстрировал, что подобные опухоли приобретают желто-коричневый цвет при окраске солями хрома.
1912 г. L.Pick предложил термин «феохромоцитома» (от греч. «phaios» (темный цвет); «chroma» (соли хрома); «cytoma» (опухоль)
1926 г. Roux (Швейцария) и C.H.Mayo (США) успешно удалили феохромоцитому. Оба пациента имели скрытую опухоль с пароксизмальными эпизодами гипертензии, которые прошли после операции.
De Courcy 1952 г. и Sipple 1961 г. Отметили возрастание количества тиреоидных карцином, связанных с феохромоцитомой.
1953 г. Glushien сообщил о связи феохромоцитомы с ангиоматозом сетчатки (болезнь Хиппеля).
Эпидемиология
Феохромоцитома встречается у 1% больных с постоянно повышенным диастолическим артериальным давленим, являясь одной из причин гипертензии. В популяции феохромоцитомы встречаются редко, с частотой 1 : 200 000 в год, а заболеваемость составляет не более 1 человека на 2 млн. населения.
Опухоль может возникнуть у лиц любого возраста, но наиболее часто наблюдается между 20 и 40 годами. Распространенность феохромоцитом среди взрослых мужчин и женщин одинакова, однако среди детей встречается чаще у мальчиков – в 60%. Множественные опухоли у детей обнаруживаются чаще, чем у взрослых (соответственно в 35 и 8% случаев). Американские исследователи утверждают, что несмотря на совершенство методов диагностики, приблизительно у 1/3 больных диагноз феохромоцитомы при жизни установить не представляется возможным.
Этиология
Феохромоцитома является классическим представителем опухолей, происходящих из клеток диффузной нейро-эндокринной системы (АРUD-системы), основной отличительный признак которых – способность захвата и декарбоксилирования аминов (amine precursors uptake and decarboxylation), что позволяет объяснить сложные клинико-морфологические феномены этого заболевания.
Опухоль развивается из специфических хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы, эмбриогенетически родственных клеткам симпатической нервной системы и дающих положительную хромаффинную реакцию, то есть способность окрашиваться солями хрома в желто-коричневый цвет.
Причины заболевания неизвестны. Феохромоцитома встречается спорадически, но в 10% наблюдений не исключается генетическая природа заболевания, ассоциированная с некоторыми семейными синдромами. Наследственность определяется геном доминантного типа с высокой степенью пенетрантности.
Наследственные синдромы

МЭН 2 А (синдром Сиппла) Этот наследственный синдром обусловлен дефектом одного из локусов 10-й хромосомы. Компоненты синдрома: медуллярный рак щитовидной железы, гиперплазия или аденома паращитовидных желез (клинически проявляются гиперпаратиреозом), феохромоцитома и (реже) двусторонняя гиперплазия коры надпочечников. МЭН 2 В Компоненты синдрома: феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, утолщение роговичных нервов, аденома паращитовидной железы, марфаноподбный синдром, нейромы слизистых оболочек губ, век, языка, ганглионейромы кишечника, мегаколон.

Феохромоцитома

Феохромоцитома — опухоли хромаффинной ткани с продукцией адреналина, норадреналина, дофамина.

Феохромоцитома – это новообразование, которое находится в мозговом слое надпочечников, состоит из хромаффинных клеток и продуцирует много катехоламинов. Признаки феохромоцитомы – артериальная гипертензия и кризы со значительным повышением давления катехоламиновго генеза. Чтобы диагностировать феохромоцитому делают провокационные пробы, определяют количество катехоламинов и продуктов их распада в биологических жидкостях (кровь, моча), УЗИ, КТ и МРТ надпочечников, сцинтиграфию, графическое исследование артерий органа. Основной метод терапии – удаление опухоли, после предварительной медикаментозной подготовки.

Феохромоцитома

Феохромоцитома (хромаффинома) – это новообразование доброкачественного либо злокачественного происхождения, из хромаффинных клеток надпочечников, способное продуцировать гормоны, такие как норадреналин, адреналин, дофамин, другие амины и пептиды. Приблизительно у 90% больных феохромоцитома возникает в мозговом слое надпочечников, 8% случаев – это опухоль вблизи аортального поясничного параганглия, 2% – локализация новообразования в тазу, груди или в животе. Очень редко, приблизительно в 0,1% случаев, феохромоцитома может выявляться в голове или шее. Зафиксированы феохромоцитомы, расположенные в перикарде и миокарде, в основном левых отделов сердца. Самый частый возраст выявления опухоли – 20-40 лет, болеют феохромоцитомой одинаково люди обоих полов. Детские опухоли более характерны для мальчиков (60% случаев).

Феохромоцитомы злокачественной природы выявляют не чаще, чем у 10% пациентов, они локализуются, как правило, за пределами надпочечников, и вырабатывают дофамин. Метастазы дают такие феохромоцитомы в регионарные лимфатические узлы, мускулы, близлежащие кости, печеночную и легочную ткань.

Почему возникает феохромоцитома и патогенез ее развития

Нередко феохромоцитома – это одно из проявлений синдрома многочисленных эндокринных новообразований 2А и 2В типа. При этом синдроме диагностируют медуллярную карциному щитовидки, гиперпаратиреоз и нейрофиброматоз. Около 10% случаев – это наследственная генетическая патология, передающаяся по аутосомно-доминантному типу, с различными вариантами клинических проявлений. Но причины большинства хромаффинных новообразований выяснить не удается.

Феохромоцитома – это довольно частая причина возникновения артериальных гипертензий, ее выявляют в 1% случаев при стойком увеличении диастолического давления.

Признаки и клинические проявления феохромоцитомы порождаются действием катехоламинов (дофамина, адреналина и норадреналина), которые в избыточном количестве вырабатываются опухолью. Кроме этих гормонов феохромоцитома способна продуцировать АКТГ коры надпочечников, кальцитонин (отвечает за обмен кальция), серотонин, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, нейропептид Y, сужающий сосуды. Потому опухоль может иметь очень разнообразную симптоматику.

Феохромоцитома находится в капсуле, хорошо снабжается кровью, имеет развитую сосудистую сетку. Средний размер – 5 см, вес – до 70 г. Выявляют большие или меньшие феохромоцитомы, их активность и количество продуцируемых гормонов от размера не зависят.

Проявления феохромоцитомы

Самый распространенный симптом гормонально активной феохромоцитомы – артериальная гипертензия. Она может быть пароксизмальной, протекающей в виде кризов, или стабильной. Катехоламиновый гипертонический криз проявляется резким повышением артериального давления. В промежутках между приступами оно может быть нормальным, либо стабильно повышенным. Феохромоцитома может протекать с постоянным повышением АД, без кризисных скачков.

Гипертонический криз у больных с феохромоцитомой сопряжен с нарушениями сердечной деятельности, проблемами ЖКТ, психоневрологической симптоматикой, метаболическими сбоями.

При резком скачке давления возникает беспокойство, сильное чувство страха, дрожь и озноб в теле, боль головы, кожа бледнеет, обильно выделяется пот, могут появиться судороги, боли в сердце. Отмечается тахикардия, нарушение сердечного ритма. Во рту пересыхает, человека тошнит, рвет. При феохромоцитоме в крови выявляют высокое число лейкоцитов, лимфоцитов и эозинофилов, гипергликемию.

Продолжительность криза – от нескольких минут до часа и больше. Оканчивается он резко, давление падает, развивается гипотония, которая сопровождается слабостью, чувством разбитости. У пациента обильно выделяется пот, появляется полиурия с выделением светлого цвета мочи, объем может достигать пяти литров. Спровоцировать криз может эмоциональное перенапряжение, физическая нагрузка, резкие движения, жара или холод, даже глубокая пальпация живота. Вызвать кризисное повышение давления могут лекарства, алкоголь или другие факторы.

Возникают приступы с разной частотой, от одного раза в месяц до десяти в день. Последствия тяжелого криза, связанного с феохромоцитомой, бывают различными. У пациентов диагностируют кровоизлияния в глазную сетчатку, инсульты, отек легочной ткани, инфаркт миокарда, недостаточность почек, расслоение аортальной аневризмы и т.д. Самое опасное осложнение феохромоцитомы – катехоламиновый шок, при котором гемодинамика становится неуправляемой. Давление то падает, то поднимается, эти изменения не поддаются коррекции. У женщин в период беременности феохромоцитома может приниматься за одно из проявлений гестоза, преэклампсию и эклампсию. Нередко в такой ситуации роды осложняются, исход их неблагоприятный.

Стабильный тип феохромоцитомы сопровождается постоянно высоким АД. Постепенно развиваются осложнения со стороны почечной системы, сердца, сосудистые изменения на глазном дне. Настроение у больных изменчивое, они возбуждены, раздражительны, быстро устают. Приблизительно 10% пациентов страдают от гипергликемии, что ведет к развитию сахарного диабета.

Феохромоцитома нередко сочетается с конкрементами в желчном пузыре, болезнью Реклингхаузена (нейрофиброматозом), синдромом Иценко-Кушинга, синдром Рейно и т.д.

При злокачественном типе феохромоцитомы (феохромобластоме) возникают сильные боли в животе, резкое снижение массы тела, выявляются метастазы в отдаленных органах и лимфоузлах.

Как диагностируют феохромоцитому

У пациентов с феохромоцитомой выявляют высокое артериальное давление, при смене положения тела оно может резко падать (ортостатический коллапс или ортостатическая гипотония). Также отмечается тахикардия, побледнение кожи на лице и груди. При пальпации опухоли в животе может возникнуть катехоламиновый криз.

Приблизительно 40% пациентов с повышенным давлением страдают ретинопатией разной степени выраженности. Потому всех больных с феохромоцитомой направляют на консультацию к офтальмологу. Кардиограмма измененная, но нарушения эти неспецифические, временные, более ярко выражены во время кризов и обострений.

Биохимические проявления феохромоцитомы – высокий уровень катехоламинов в анализе мочи, крови. Также в сыворотке выявляют повышение хромогранина-А, глюкозы, иногда кортизола, кальцитонина, паратиреоидного гормона, АКТГ, ионов кальция, фосфора и т.д.

Для дифференциальной диагностики используют провокационные и супрессивные пробы. Проводят их с помощью препаратов гистамина, тирамина, глюкагона, клофелина, фентоламина, клонидина и т.д. Пробы либо стимулируют продукцию катехоламинов феохромоцитомой, либо блокируют их периферический вазопрессорный эффект. Тесты не всегда дают достоверные результаты, они могут быть ложноположительными или ложноотрицательными.

Чтобы определить локализацию феохромоцитомы делают УЗИ надпочечников КТ или МРТ этих органов, экскреторную урографию, рентгенографическое селективное исследование артерий почек и надпочечников, сцинтиграфию ткани надпочечников, рентген органов груди, так как опухоли нередко располагаются именно здесь.

Феохромоцитому следует отличать от гипертонии, неврозов, психозов, приступов пароксизмальной тахикардии, тиреотоксикоза, различных патологий ЦНС (динамические нарушения кровообращения в мозге, инсульт, травма, энцефалит и т.д.), отравлений токсинами.

Как лечить феохромоцитому

Для лечения феохромоцитомы применяют, в первую очередь, хирургическую методику. Перед операцией с помощью медикаментов снимают основные симптомы криза, стабилизируют состояние больных.

Приступы снимают путем снижения АД, уменьшения ЧСС. Используют комбинацию α-адреноблокаторов (феноксибензамин, тропафен, фентоламин) и β-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол). Также при кризисном повышении давления вводят фентоламин, нитропруссида натрия.

Операцию при феохромоцитоме проводят исключительно лапаротомическим путем. Всегда есть большой риск, что в теле пациента будут выявлены другие опухоли или метастазы, расположенные за пределами надпочечников. В течение операции особое внимание уделяется контролю за артериальным давлением (периферическим и центральным). Обычно для излечения феохромоцитомы проводят полную адреналэктомию. Если опухоль феохромоцитома – это одно из проявлений множественной эндокринной неоплазии, надпочечники удаляют с обеих сторон, чтобы избежать дальнейшего распространения новообразований.

После хирургической операции по удалению феохромоцитомы давление падает. Когда этого не случилось, ищут другой очаг, расположенный вне ткани надпочечников.

Если феохромоцитома выявляется у женщины, вынашивающей ребенка, вначале стабилизируют АД. Затем принимается решение о прерывании беременности или родоразрешении путем кесарева сечения. Только после этого проводят операцию по удалению новообразования.

Злокачественная форма феохромоцитомы с множественным метастазированием предусматривает проведение химиотерапии с использованием циклофосфамида, винкристина, дакарбазина и других препаратов.

Последствия феохромоцитомы

Когда феохромоцитома доброкачественная, после ее удаления приходит в норму артериальное давление, постепенно регрессируют остальные симптомы болезни. Выживаемость пациентов на протяжении пяти лет составляет 95%. При злокачественной феохромобластоме прогноз не такой благоприятный, на протяжении пяти лет выживает лишь 44% пациентов.

Рецидивирует феохромоцитома приблизительно в 12,5 % случаев. Чтобы предупредить и вовремя выявить повторное образование опухоли, все пациенты наблюдаются у врача эндокринолога, ежегодно проходят необходимые обследования.

Лечение феохромоцитомы в Санкт-Петербурге можно пройти в нашей клинике.

Запись на прием осуществляется ежедневно по тел. +7 (812) 308-88-15, +7 (931) 308-44-15.

Мы находимся по адресу: СПб, В.О., ул. Одоевского 28 (5 мин. ходьбы от ст. м. «Приморская»)

Ссылка на основную публикацию